腦小血管病的研究

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，SVD）是顱內(nèi)小血管各種病變導(dǎo)致的，是一種常見的老年性腦血管病，是慢性組織損傷、腦功能喪失、認(rèn)知能力下降的主要原因[1]。SVD發(fā)病隱匿，占缺血性腦卒中的20%～30%[2]，可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，亦有約45%的癡呆由其所致[3]。

1 SVD影像學(xué)特點(diǎn)

SVD的主要影像學(xué)表現(xiàn)包括：①腔隙性梗死（lacunar infarction，LI），LI陳舊LI在CT及T1加權(quán)像為低密度/低信號(hào)，新鮮LI在磁共振彌散加權(quán)成像上為高信號(hào)。LI病灶大小在3～20 mm，多分布在內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦或橋腦[4]。②腦白質(zhì)?。╳hite matter lesions，WHL）；WHL病損多位于皮質(zhì)下和/或側(cè)腦室旁，雙側(cè)基本對(duì)稱。在磁共振T2加權(quán)或FLAIR序列上表現(xiàn)為高信號(hào)；T1加權(quán)像為略低信號(hào)，但明顯高于腦脊液信號(hào)。CT上為低密度改變。③腦微出血（cerebral microbleeds，CMB），CMB在MRIT2加權(quán)梯度回波上或磁共振磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）表現(xiàn)為均勻一致、直徑2～5 mm的卵圓形、小灶、性質(zhì)均一的低信號(hào)或信號(hào)缺失區(qū)，周圍無水腫[5]。④血管周圍間隙擴(kuò)大（enlarged perivascular spaces，EPVS），EPVS在MRI表現(xiàn)多為分布在殼核周圍的異常信號(hào)，邊緣規(guī)則、光滑，直徑多小于2 mm，T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像高信號(hào)，質(zhì)子加權(quán)像等信號(hào)。

2 臨床表現(xiàn)

SVD臨床表現(xiàn)多種多樣，包括突發(fā)性腦卒中癥狀、易被忽略的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征、自覺認(rèn)知功能障礙、進(jìn)行性認(rèn)知功能減退、癡呆、抑郁和殘疾[6]，但主要表現(xiàn)在以下兩方面。

2.1缺血性卒中 常見的是LI綜合征，即純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙、手笨拙綜合征及感覺運(yùn)動(dòng)性卒中[7]。病灶是否位于內(nèi)囊決定患者是否出現(xiàn)臨床癥狀與體征，但與病灶大小無關(guān)。

2.2認(rèn)知功能障礙（cognitive impairment，CI）SVD是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害/癡呆的最主要原因。SVDCI可能與額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損、由此破壞了神經(jīng)元以及皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞間的信號(hào)傳遞所致[8]。SVDCI與其他病變所致血管性認(rèn)知功能損害（vascular cognitive impairment VCI）相比，具有如下特點(diǎn)：①發(fā)病率高，約占血管性認(rèn)知損害的50%。②臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)具有高度的同質(zhì)性。③CI隨SVD病情的發(fā)展而緩慢進(jìn)展[4]。研究表明，SVD與AD可以被看作是一個(gè)疾病的連續(xù)的過程，兩者不僅有共同的大部分的危險(xiǎn)因素和一些臨床特征，從大腦微血管退化、淀粉樣腦血管病、血流動(dòng)力學(xué)改變及血腦屏障（blood brain barrier，BBB）改變來說，還有共同的病理生理機(jī)制。SVD可放大輕度AD的病理效應(yīng)及促進(jìn)認(rèn)知衰退的進(jìn)展，也可能是神經(jīng)損傷和癡呆的前體。

3 發(fā)病機(jī)制

在眾多SVD危險(xiǎn)因素中，年齡和高血壓是最為明確的，糖尿病、吸煙、酗酒、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史等亦是危險(xiǎn)因素[6]。近年來出現(xiàn)了腦缺血性致氧自由基、興奮性氨基酸毒性及炎性損傷，BBB破壞假說等幾種SVD發(fā)病機(jī)制假說。遺傳因素、缺血低灌注等也被認(rèn)為是SVD的重要發(fā)病機(jī)制，可能與內(nèi)皮功能障礙、BBB損傷、淀粉樣物質(zhì)沉積等共同參與SVD的發(fā)生。SVD常伴隨BBB的異常，而BBB的結(jié)構(gòu)及功能的改變可能是SVD的始動(dòng)因素。各機(jī)制并非獨(dú)立存在，它們相互影響和作用，共同導(dǎo)致了SCVD的發(fā)生。

4 治療原則

管理和預(yù)防SVD的重點(diǎn)在于血壓控制、生活方式的改變（多運(yùn)動(dòng)，少鹽飲食，不吸煙。）、以及對(duì)癥治療。

4.1腦卒中的治療由SVD導(dǎo)致的缺血性卒中的治療應(yīng)遵循一般原則，即以靜脈溶栓和抗血小板藥物治療為主。目前，針對(duì)SVD的二級(jí)預(yù)防尚未獲得可靠臨床證據(jù)，但臨床主要采用降壓、調(diào)脂治療。高血壓是SVD最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療能預(yù)防SVD患者卒中復(fù)發(fā)和認(rèn)知功能衰退[6]。他汀類藥物降低血脂能有效減少SVD患者卒中復(fù)發(fā)。

4.2 CI的治療目前，對(duì)于興奮性氨基酸阻斷劑、膽堿酯酶抑制劑和鈣離子拮抗劑等相關(guān)藥物治療SVD導(dǎo)致的CI的效果仍存有爭(zhēng)議。乙酰膽堿酶抑制劑能一定程度改善患者認(rèn)知功能。N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑鹽酸美金剛片在改善患者的認(rèn)知功能的同時(shí)，可以推遲谷氨酸對(duì)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性損害。尼莫地平脂溶性強(qiáng)，容易通過BBB，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣外流的同時(shí)抑制異常鈣離子的內(nèi)流，能改善局部大腦血流量和腦灌注，從而起一定的神經(jīng)保護(hù)作用，有效改善SVD患者認(rèn)知功能。

5 展望

SVD的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，尚無明確的治療措施。因此，SVD的預(yù)防比治療更為重要。更加深入地了解SVD發(fā)病機(jī)制，從而尋找有效的方法阻斷或抑制其進(jìn)展對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐意義重大。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/翟辰萬