彈力繃帶加壓包扎聯(lián)合延遲開放引流對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱形失血量的影響

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期一種重要的治療手段，由于術(shù)中截骨及軟組織松解創(chuàng)面較大，導(dǎo)致患者術(shù)后失血過多，本文對比研究我科2012年11月～2014年12月行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后創(chuàng)面隱形失血量的比例及特點，探討采用彈力繃帶加壓包扎聯(lián)合延遲開放引流管對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱形失血量的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年11月～2014年12月我科住院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者86例，隨機(jī)分成兩組，實驗組43例，其中男性10例，女性10例，年齡48～76歲，平均年齡72.6歲，術(shù)后傷口采用延遲開放引流聯(lián)合彈力繃帶加壓包扎；對照組43例，男9例，女24例；年齡50～76歲，平均年齡73.9歲，術(shù)后傷口采用延遲開放引流管。兩組患者性別、年齡及術(shù)前血紅蛋白等一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2納入條件 ①術(shù)前檢查凝血機(jī)制正常；②術(shù)前檢查血紅蛋白正常；③診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，且所以患者均為初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；④使用史塞克公司提供的假體行全膝關(guān)節(jié)表面置換；⑤由同一名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師主刀手術(shù)；⑥24h內(nèi)補(bǔ)液量不超過2000ml。

1.3治療方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。取膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜，髕下脂肪墊，交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，松解內(nèi)側(cè)副韌帶后根據(jù)關(guān)節(jié)不同情況行截骨，糾正內(nèi)外翻畸形。做軟組織松解平衡，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，沖洗槍沖洗骨面，骨水泥固定假體，隨后于切口外側(cè)放置引流管，均采用國產(chǎn)18號硅膠引流管，引流端修剪3個3mm×5mm孔洞以利于引流。所有手術(shù)均在止血帶下完成，切口關(guān)閉并包扎后松止血帶。傷口縫合完畢后，開始夾閉引流管2h，同時采用延遲開放引流聯(lián)合彈力繃帶加壓包扎，包扎要求：患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)取伸直位，自足底開始至大腿近端，由下至上成螺旋式包扎，繃帶之間重疊50%，要求松緊適宜，平整無褶皺，持續(xù)3d。常規(guī)組術(shù)后立即開始夾閉引流管，2h后放開引流。兩組于術(shù)后24h～48h引流量<100ml時拔出。所有患者于術(shù)后24h給予低分子肝素鈣，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，并開始CPM訓(xùn)練。術(shù)后第24h、48h、72h復(fù)查血常規(guī)。若血紅蛋白<90g/L，給予輸注異體去白紅細(xì)胞懸液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS14.0 統(tǒng)計軟件。比較兩組患者隱形失血量多少及與圍手術(shù)期總失血量的差異。

2結(jié)果

2.1術(shù)后隱形失血量的計算 采用Gross[1]線性方程計算， 其主要思路為通過計算人體總丟失的血容量及記錄術(shù)中、術(shù)后顯性失血量多少，間接計算隱性失血量，具體計算方程如下：①患者總血容量的計算：總血容量=klx身高3（m3）+ k2×體質(zhì)量（kg）+k3，公式中男性：kl=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：kl=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833；②丟失的全部紅細(xì)胞體積數(shù)的計算：丟失的全部紅細(xì)胞體積數(shù)=總血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積），由此所得到的丟失的全部紅細(xì)胞體積數(shù)為患者圍手術(shù)期丟失的紅細(xì)胞總量的理論值；③隱性丟失的紅細(xì)胞體積數(shù)的計算：隱性丟失的紅細(xì)胞體積數(shù)=丟失的全部紅細(xì)胞體積數(shù)一顯性失血量+術(shù)中和術(shù)后異體輸注的紅細(xì)胞量，公式中顯性失血量包括術(shù)中和術(shù)后可見丟失的紅細(xì)胞體積。

2.2結(jié)果 兩組患者切口均于術(shù)后12～14d拆線，均無感染、裂開或血腫形成，對照組有1例傷口出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥對癥處理后治愈。實驗組與對照組失血量，統(tǒng)計顯示實驗組與對照組隱形失血量差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血主要由顯性失和隱性失血構(gòu)成。顯性失血主要包括術(shù)中傷口出血及術(shù)后引流管出血，隱性失血機(jī)制目前尚不十分清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為是血液滲入組織間隙和發(fā)生溶血造成。我們在臨床評估患者失血量，主要是術(shù)中失血量基數(shù)后因流量，往往忽略了術(shù)后的隱性失血量。覃健等[3]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后總失血量是1345ml，平均隱性失血量783ml，占總是血量的58%，高玉鐳[4]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后總失血量1608ml，隱性失血量是828ml，占總失血量51.5%，說明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血主要是組織間隙的外滲和溶血造成，也就進(jìn)一步解釋了，在臨床上全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，血紅蛋白下降水平與術(shù)后預(yù)計水平相差較多的現(xiàn)象。余存泰等[5]認(rèn)為隱性失血主要是由于，術(shù)中關(guān)節(jié)周圍組織滑膜大量切除，術(shù)后毛細(xì)血管滲血大量進(jìn)入組織間隙及關(guān)節(jié)腔內(nèi)造成，Mcmanus等，通過放射性同位素標(biāo)記，紅細(xì)胞發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量被標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙和關(guān)節(jié)腔，并不參與體循環(huán)，從而造成血紅蛋白進(jìn)一步下降。高福強(qiáng)等[3]研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)術(shù)后隱性失血量與患肢腫脹程度相平行，說明隱性失血量進(jìn)入組織間隙引起并加重了肢體腫脹。隱性失血對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的恢復(fù)影響很大[2]，它影響了傷口愈合，使傷口感染的風(fēng)險明顯增加，同時延長了患者開始康復(fù)和功能鍛煉的時間。

本組研究80例患者我們采用術(shù)后彈力繃帶患肢加壓包扎，同時在術(shù)后夾閉引流管2h，通過外部彈力繃帶加壓包扎，使膝關(guān)節(jié)腔的容量相對變小，同時使毛細(xì)血管床受到一定的壓力進(jìn)入閉塞，減少了術(shù)后隱性失血量。本組研究術(shù)后隱性失血量為296～656ml，明顯少于覃健、高玉鐳等統(tǒng)計結(jié)果，同時明顯減輕了膝關(guān)節(jié)腫脹程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低了下肢靜脈血栓的形成。

值得注意的是，在本次研究中缺少對彈力繃帶加壓包扎時壓力的監(jiān)測，這就導(dǎo)致加壓過大時存在對血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險，在治療過程中我們需要密切觀察患者末梢血運及皮膚顏色狀況，詢問是否有患肢麻木感活動無力等不適。反之彈力繃帶包扎過松，壓里太小，就不能達(dá)到壓迫止血效果。

參考文獻(xiàn)：

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[3]高玉鐳，李佩佳，田敏，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱形失血量的發(fā)生機(jī)制及影響因素分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20（3）：209-212.

[4]高福強(qiáng)，李子劍，劉延青，等.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹程度與隱形失血量的相關(guān)性研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（3）：199-202.

編輯/馮焱