股深動(dòng)脈成形在下肢重度缺血患者中的應(yīng)用

摘要：目的 探討股深動(dòng)脈成形治療下肢重度缺血患者中的臨床療效。方法 篩選2005年1月～2013年1月我院收治的12例重度下肢肢體缺血患者作為研究對(duì)象，其中Fontaine分期III期7例，IV期5例?；仡櫺苑治銎淅霉缮顒?dòng)脈成形術(shù)治療下肢中毒缺血患者的臨床效果。結(jié)果 術(shù)后有5例患者的肢體靜息痛癥狀消失（ABI>0.65），3例間歇跛行癥狀消失，1例肢體靜息痛癥狀得到改善（ABI為0.55），3例截趾后創(chuàng)面愈合。6例術(shù)后無效，術(shù)后平均ABI<0.45。結(jié)論 股深動(dòng)脈成形手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，對(duì)某些重度下肢缺血患者具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：股深動(dòng)脈成形；下肢重度缺血；股深動(dòng)脈重建

重度下肢肢體缺血（Critical limb ischemia，CLI）患者未經(jīng)臨床有效治療的情況下，一年內(nèi)自然病程死亡率達(dá)12%～54%[1]，截肢率高達(dá)40%[2]。根據(jù)股深動(dòng)脈解剖學(xué)特征，股深動(dòng)脈是供應(yīng)大腿肌肉血流的主要血管。對(duì)于股淺動(dòng)脈或腘動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞或狹窄的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥導(dǎo)致的下肢肢體缺血患者，股深動(dòng)脈可將髂動(dòng)脈和股總動(dòng)脈血流引向遠(yuǎn)端下肢，從而改善下肢缺血癥狀。股深動(dòng)脈重建對(duì)于改善CLI患者的血流情況具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，其中，股深動(dòng)脈成形是股深動(dòng)脈重建的重要治療手段。本文回顧性分析了股深動(dòng)脈成形對(duì)于下肢重度缺血患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院自2005年12月～2013年12月收治的利用股深動(dòng)脈成形治療的12例重度下肢肢體缺血患者的臨床資料，男8例，女4例，年齡54～81歲，平均年齡（71±3.8）歲，病程3～8年。12例患者的平均術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）<0.45，其中雙側(cè)肢體病變者2例，合并高血壓病及心功能不全者4例，伴有Ⅱ型糖尿病者2例，伴有冠心病、心房纖顫者5例，伴有高血壓者10例，伴有陳舊性腦梗塞者1例。按照Fontaine分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期（肢體靜息痛）患者7例，Ⅳ期（肢體末端潰瘍或部分足趾壞死）患者5例。

經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）和CT血管造影（CTA）證實(shí)所有患者均為動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）導(dǎo)致的重度下肢肢體缺血。DSA顯示患者均具有不同程度的患側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞，股淺動(dòng)脈以下主干動(dòng)脈的廣泛性狹窄或閉塞，以及股深動(dòng)脈近端不同程度的狹窄或閉塞。

1.2方法 患者取仰臥位，躺于安裝有數(shù)字減影血管造影（DSA）的手術(shù)床上。連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，首先沿縫匠肌內(nèi)側(cè)股間溝行縱向切開，至腹股溝韌帶上方約2cm處。采用腹股溝垂直切口，使腹股溝水平股總動(dòng)脈暴露，從股總動(dòng)脈前壁向遠(yuǎn)端分離，管腔變細(xì)處開始變?yōu)楣蓽\動(dòng)脈，使用控血帶將股淺動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)牽開，即可看到后方的股深動(dòng)脈，游離出股深動(dòng)脈第一段。根據(jù)股深動(dòng)脈硬化狹窄情況以及病變范圍確定遠(yuǎn)端解剖分離長(zhǎng)度，這主要取決于血管造影，以及術(shù)中暴露出股深動(dòng)脈開口段后對(duì)動(dòng)脈硬化情況和股深動(dòng)脈開口處的狹窄、斑塊情況的探查。

術(shù)中探查到股淺動(dòng)脈呈條索狀閉塞，股總動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段和股深動(dòng)脈開口處呈不同程度的粥樣斑塊，而股深動(dòng)脈第一段的管壁無病變。手術(shù)過程中為減少血管損傷，可采用無損傷血管鉗阻斷股總動(dòng)脈與股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端及股深動(dòng)脈較小的側(cè)支。切開股深動(dòng)脈管壁全層，用含有肝素的生理鹽水沖洗干凈，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜粥樣斑塊的存在。在行股深動(dòng)脈成形手術(shù)時(shí)，剝脫股總動(dòng)脈和股深動(dòng)脈開口處的動(dòng)脈硬化內(nèi)膜及斑塊。如果股深動(dòng)脈的起始部或在分出第一穿支之前的狹窄情況及動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，斑塊明顯，則在剝脫內(nèi)膜和斑塊后，采用自體血管或人工血管補(bǔ)片來加寬動(dòng)脈起始部，必要時(shí)可取自體大隱靜脈作為移植材料，倒置后直接和第一穿支相吻合，重建股總動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈起始部位的血管，確保重建后的動(dòng)脈通暢。內(nèi)膜剝脫并非股深動(dòng)脈成形術(shù)的必需步驟，也可僅僅施行補(bǔ)片縫合，使動(dòng)脈管腔增大，從而起到改善遠(yuǎn)端血流的作用。

本組共有3例股深動(dòng)脈以上髂動(dòng)脈閉塞患者，其中有2例患側(cè)髂動(dòng)脈閉塞患者先用介入方法開通股深動(dòng)脈以上近端輸入道，1例用介入法不能開通患側(cè)髂動(dòng)脈者，先行股-股人工血管旁路術(shù)解決患側(cè)股深動(dòng)脈近端血供。

1.3術(shù)后抗凝 術(shù)后根據(jù)患者體重決定使用低分子肝素鈉劑量對(duì)其加以抗凝，一般劑量為3000～5000U，每8h皮下注射1次，同時(shí)口服華法令。3d后停用肝素，華法令服用期為3個(gè)月?？鼓陂g監(jiān)測(cè)出凝血常規(guī)。伴有高血壓或陳舊性腦梗塞者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗凝藥物。

2 結(jié)果

術(shù)后12例患者中有5例足部溫度得到改善，靜息痛癥狀消失（ABI>0.65），1例靜息痛癥狀得到緩解（ABI為0.55），其中1例患者術(shù)后足背動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，3例患者的間歇性跛行癥狀消失，3例行壞死足趾截趾手術(shù)者的創(chuàng)面一期愈合。其余6例無效，ABI<0.45。

3 討論

股深動(dòng)脈作為股總動(dòng)脈的最大分支，參與了髂周圍動(dòng)脈網(wǎng)與膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)成，可形成髂內(nèi)動(dòng)脈至脛血管的縱向側(cè)支網(wǎng)絡(luò)，為股深動(dòng)脈重建時(shí)的下肢血液供應(yīng)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)下肢動(dòng)脈硬化閉塞后，股深動(dòng)脈可和膝關(guān)節(jié)網(wǎng)形成交通，通過膝關(guān)節(jié)網(wǎng)之間的交通達(dá)到灌注小腿的目的，這是股深動(dòng)脈成形能夠改善膝下缺血的病理生理基礎(chǔ)。同時(shí)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的股深動(dòng)脈往往不發(fā)生病變，或僅累及股深動(dòng)脈開口處或近測(cè)段1～2cm，此病理特征為股深動(dòng)脈成形術(shù)改善下肢血液循環(huán)及肢體缺血癥狀提供了條件。利用股深動(dòng)脈成形治療重度下肢缺血的報(bào)道并不少見，國(guó)外Witz[3]和國(guó)內(nèi)錢水賢等[4]都曾對(duì)利用股深動(dòng)脈成形治療下肢缺血性病變進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，但療效不盡相同。本文所研究12例患者中的6例術(shù)后靜息痛癥狀得到緩解或消失，且該療效維持長(zhǎng)達(dá)4～6年，比同期行股淺，腘動(dòng)脈放置支架患者的遠(yuǎn)期通暢率（5年通暢率54%）要高。但是股深動(dòng)脈成形并非對(duì)所有患者有效，它能使部分患者的靜息痛緩解或消失達(dá)到生活自理，但部分患者即使靜息痛得到緩解仍存在間歇行跛行等癥狀，表明它對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求較高的患者仍具有一定的局限性。對(duì)于動(dòng)脈硬化閉塞段較短的患者所形成的狹窄或血流中斷，應(yīng)使用球囊擴(kuò)張、支架置入、局部?jī)?nèi)膜剝脫或解剖外旁路術(shù)等治療手段以達(dá)到治療目的。對(duì)于肢體遠(yuǎn)端大塊組織缺損的重癥下肢動(dòng)脈缺血患者，不僅要依靠股深動(dòng)脈成形提供間接血流，同時(shí)還需遠(yuǎn)端動(dòng)脈的旁路手術(shù)提供“直接血流”。

股深動(dòng)脈成形的適應(yīng)癥：①Fontaine分級(jí)法為III期、IV期患者，ABI<0.5；②DSA或CTA造影滿足下述3個(gè)特征，且小腿動(dòng)脈有一只通暢者；③無近期心梗病史或心衰者；④腎功能基本正常；⑤無明顯的肢體壞死者（主要肢體健在）。適合施行股深動(dòng)脈成形的患者影像學(xué)檢測(cè)應(yīng)具有以下特征：①股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈全段或多段閉塞或嚴(yán)重狹窄，無理想的用于旁路術(shù)的流出道；②股深動(dòng)脈主干長(zhǎng)度達(dá)到或超過股骨干中點(diǎn)，且與腘動(dòng)脈間有側(cè)枝血管；③股深動(dòng)脈起始部狹窄/閉塞，或同側(cè)髂、股動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄/閉塞，彩色多普勒超聲血流圖顯示股深動(dòng)脈內(nèi)無正常動(dòng)脈血流波形。做股深動(dòng)脈成形術(shù)之前，應(yīng)首先檢查股深動(dòng)脈近端輸入道血流問題，股深動(dòng)脈近端輸入道通暢情況良好，且遠(yuǎn)端側(cè)支豐富，通過動(dòng)脈成形手術(shù)可以改善遠(yuǎn)端肢體血供。股深動(dòng)脈成形的禁忌癥：①DSA或CTA造影未滿足上述3個(gè)特征者，小腿動(dòng)脈三只病變的患者；②嚴(yán)重代謝穩(wěn)亂，伴酮癥酸中毒者；③有心衰或近期有心梗者；④主要肢體已壞死；⑤腎功能衰竭。

采用股深動(dòng)脈成形術(shù)可增加流入道或流出道血流，使下肢動(dòng)脈缺血患者病情得到改善，甚至達(dá)到救肢的目的。此外，股深動(dòng)脈成形術(shù)可以成為股-股動(dòng)脈、腋-股動(dòng)脈、主-髂-股動(dòng)脈旁路手術(shù)的附加手術(shù)，也可作為股深動(dòng)脈近端動(dòng)脈取栓、溶栓后改善流出道的輔助治療手段。與其他下肢動(dòng)脈病變血管重建手術(shù)相比，股深動(dòng)脈成形操作相對(duì)更加簡(jiǎn)單、安全，創(chuàng)傷小，高齡患者更易接受，且效果可靠，是動(dòng)脈硬化閉塞癥后期患者在其它治療方法無效時(shí)的良好選擇，對(duì)于部分下肢重度缺血患者的治療具有較好的臨床療效，臨床推廣意義重大。

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