PICC置管術(shù)中并發(fā)心律失常的原因分析及應急處理

摘要：目的 探討PICC置管術(shù)中并發(fā)心律失常的原因及應急處理。方法 回顧性分析8例PICC置管術(shù)中并發(fā)心律失常的臨床資料，總結(jié)發(fā)生原因和應急處理。結(jié)果 PICC置管術(shù)中并發(fā)心律失常與外測量方法，?？谱o士操作手法有關。結(jié)論 準確外測量，提高專科護士操作水平是防護關鍵。

關鍵詞：PICC置管術(shù)；心律失常；護理

經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC）技術(shù)用于多程化療及長期靜脈輸液的患者，可降低因化療引起的靜脈炎、皮膚及皮下組織的損傷[1]。此種方法在腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療、長期靜脈輸液患者中得到廣泛臨床應用。但在PICC置管術(shù)中并發(fā)心律失常的并發(fā)癥時有發(fā)生。我科在2009年11月～2014年12月350例PICC置管術(shù)中，共發(fā)生8例并發(fā)心律失常的病例，發(fā)生率2.28%，現(xiàn)將P1CC置管術(shù)中并發(fā)心律失常的原因及應急處理措施報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2009年11月～2014年12月共350例PICC置管患者，男性160例，女性190例，年齡17～72歲，平均（45.5±2.3）歲，其中直腸癌150例，結(jié)腸癌139例，卵巢癌2例，滋養(yǎng)細胞腫瘤1例，乳腺癌55例，肺癌2例，食道癌1例。對PICC置管術(shù)中發(fā)生心律失常的8例患者進行分析、探討。

1.2方法 一般采用上肢貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈置管，由經(jīng)過?？婆嘤柕淖o士按照美國BD公司PICC導管操作指南進行操作，置管流程為：穿刺點測量，（患者手臂與軀體在同一平面呈90°角，測量自穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下至第3肋間）；消毒皮膚，建立無菌區(qū)；預沖導管；修正導管；靜脈穿刺；采用套管法置人導管；抽吸、沖洗、固定導管；胸部攝片定位、記錄。

2 結(jié)果

350例PICC置管術(shù)中，共并發(fā)8例心律失常，發(fā)生率2.28%。均在送管至外露0～5cm時出現(xiàn)顏面潮紅，心慌胸悶不適。采取相應的應急處理后癥狀均緩解。

3 討論

3.1心律失常發(fā)生原因

3.1.1導管直接刺激心內(nèi)膜 PICC導管中文說明中警告導管非心房導管，勿將導管頭端留置右心房，當不適宜右心房留置的導管漂浮右心房內(nèi)時，導管隨房室關閉動作，血流的不斷擠壓而反復、直接地沖擊右心房內(nèi)膜，使分布在心內(nèi)膜的心臟自主神經(jīng)受到刺激，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生微折返，通過心房神經(jīng)網(wǎng)絡傳遞，從而觸發(fā)房顫[2]。

3.1.2體外測量不準確 本組8例病例均在出現(xiàn)顏面潮紅，心慌胸悶不適時緩慢撤退導管2～4cm后癥狀緩解。調(diào)整導管后胸片提示導管末端在T6-T8之間。由此可以看出導管置入長度過深。置管長度過深，導管異位于心臟，可誘發(fā)心律失常，損傷右心房瓣膜，甚至引起急性心臟壓塞[3-6]。因此，體外測量長度的準確性直接影響著PICC導管末端位置的正確與否。影響體外測量精確度的因素主要有測量的方法，測量時量尺是否緊貼皮膚，是否考慮不同體重、體型患者心臟呈不同位置的解剖特點，導管外測量后是否經(jīng)二人核對。本組病例中有1例就是操作護士測量時誤將右側(cè)肢體測量成左側(cè)肢體的長度，致使導管置入過深5cm。

3.1.3?？谱o士操作手法有關 林嘉旋等[7]強調(diào)送PICC導管時，注意無菌操作，動作輕柔、緩慢，速度大約1cm/s，以保證送管順利。需要掌握血管解剖和生理學方面的知識，懂得盡量安全操作，使置管過程中組織和靜脈的損傷最小，避免血管相關的并發(fā)癥[8]。本組病例中有1例病例由于操作護士送管速度過快，患者出現(xiàn)胸悶不適。

3.2應急處理

3.2.1心律失常時應急處理 在患者突然出現(xiàn)顏面潮紅，主訴胸悶不適時，立即停止送管，輕柔、緩慢地向外撤退導管。撤退1cm時詢問患者的癥狀是否緩解，如果未見好轉(zhuǎn)，需繼續(xù)向外撤退導管，但是只能保持1cm/次的速度，避免快速撤退導管引起患者的不適。同時通知主管醫(yī)師，并予持續(xù)低流量吸氧，床邊動態(tài)心電監(jiān)護，氧飽和度監(jiān)測。8例患者經(jīng)處理后癥狀均緩解。

3.2.2心理護理 置管人員在PICC置管前詳細了解患者的心理狀態(tài)、生活習慣、工作、家庭、社會背景，進行身心全面評估。在患者情緒穩(wěn)定、精神狀態(tài)好的情況下對患者及家屬講解插管目的、方法、優(yōu)點、可行性、實用性、必要性和術(shù)中配合，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項。在心律失常發(fā)作后給予積極的心理疏導，囑其深呼吸，緩解其應激狀態(tài)，做好疾病相關的宣教。

3.2.3加強術(shù)中患者的觀察 心律失常常常發(fā)作突然，起病急。置管過程中助手要密切觀察患者的狀況，隨時詢問患者的感受。特別是送管過程中和送管結(jié)束時更要注意。

4 結(jié)論

PICC為長期靜脈輸液、化療的患者提供了安全、有效的治療途徑，存在很多優(yōu)點，但是在置管過程中，我們要準確測量導管長度，提高操作水平，嚴密觀察，及早采取相應的護理措施，保證導管順利置入使用，減少患者的痛苦。

參考文獻：

[1]肖容.10例PICC導管異位頸內(nèi)靜脈的原因分析及對策[J].中國保健營養(yǎng)，2012，09（10）：435.

[2]侯應龍.sunny po心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)在心房顫動發(fā)生和維持中的作用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（3）：981-391.

[3]Fletcher S J.Bodenham A R.Sate piacement Of ccutralvenous cathelers：Where should the tip of the catbeterlie？[J].Br J Anaesth，2000.85（2）：188-191.

[4]許曉云.PICC導管易位的原因分析及預防[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（8）：124-125.

[5]蔡東聯(lián).實用營養(yǎng)師手冊[M].北京人民衛(wèi)生出版社，2009：607.

[6]雷國華，王秀華，王秀軍.PICC置管長度測量卡尺的研制與應用[J].中華護理雜志，2010，45（4）：345-347.

[7]林嘉旋，陳妙霞，黃群愛.乳腺癌患者PICC送管困難的處理[J].護士進修雜志，2011，9（26）：1715.編輯/金昊天