1例小切口內(nèi)鏡輔助下左側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)的手術(shù)配合

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，小切口內(nèi)鏡輔助下左側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)（minimal invasive endoscope assisted thyroidetomy，MIET）已成為目前頭頸外科醫(yī)生公認(rèn)的甲狀腺癌微創(chuàng)手術(shù)治療方法之一。該手術(shù)是通過(guò)內(nèi)鏡協(xié)助，利用超聲刀、頻電刀等達(dá)到甲狀腺癌根治的目的，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。以下為1例甲狀腺癌患者施行MIET手術(shù)的手術(shù)配合。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，年齡38歲，B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺形態(tài)失常，左側(cè)甲狀腺腺葉上極可見(jiàn)一大小0.1×0.2cm大小腫物，質(zhì)硬，界不清，無(wú)明顯包膜。

1.2方法 在全身靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，患者水平頭過(guò)伸仰臥位，在做標(biāo)準(zhǔn)前下頸線弧形型切口，長(zhǎng)約3.0cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織。向上及下翻瓣。切開(kāi)白線，牽分帶狀肌，顯露左側(cè)腺葉并探查。左側(cè)腺體切除：斷峽部，離斷左側(cè)甲狀腺懸韌帶，擴(kuò)分環(huán)甲間隙；結(jié)扎血管；仔細(xì)分離甲狀腺后背膜；避開(kāi)入喉前段喉返神經(jīng)。

1.3結(jié)果 手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間210min，術(shù)中出血30ml，術(shù)后留置引流管2d，術(shù)后住院3d，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1術(shù)前配合

2.1.1術(shù)前訪視，MIET幾年開(kāi)展的新技術(shù)，患者對(duì)MIET手術(shù)方法，療效缺乏了解，存在疑慮，為此，向患者介紹MIET手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)說(shuō)明手術(shù)可能出現(xiàn)的情況，盡量使患者了解手術(shù)過(guò)程，幫助患者減輕焦慮、恐懼心理，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2物品準(zhǔn)備 超聲刀線頭、內(nèi)鏡機(jī)組、小容器、燈罩、內(nèi)引皮管、慕絲線、敷貼、水節(jié)、5ml針筒、小號(hào)薄膜巾、潔污袋、護(hù)套、頭皮針、冠脈（大、?。⒏吡﹄姷额^、4.0 8根vircal可吸收線，6-0佳修，導(dǎo)尿用物（PRN），（備進(jìn)口高負(fù)壓球600ml）。手術(shù)布類：頭頸包，三衣包，單衣

體位：頸仰臥位，準(zhǔn)備頭圈，肩墊，腳后跟墊，尾骶墊，小棉墊。麻醉方式：全麻。手術(shù)器械：特殊儀器，MIET包，MIEF建腔器，內(nèi)鏡，備高力拉鉤，鹽酸腎上腺素，內(nèi)用0.9%NS，美蘭。1961或1962 迪康，多抹棒，strip。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1儀器放置與調(diào)試，將內(nèi)鏡機(jī)組放置在患者頭前方，并妥善固定。開(kāi)啟內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)等儀器，開(kāi)備用狀態(tài)。

2.2.1.2患者手術(shù)體位安置，全麻后安置患者，肩下放置肩墊，使患者處于頭過(guò)伸仰臥位，雙上肢置于軀干兩側(cè)固定，雙下肢用約束帶于膝上固定，骨隆突處（枕部，尾骶部，雙足跟）置敷貼保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.2.1.3并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后出血，與術(shù)中止血不充分有關(guān)，在臨近手術(shù)結(jié)束時(shí)，囑麻醉師適當(dāng)升高血壓以充分止血。由于喉返神經(jīng)與腺體非常貼近，故術(shù)中易損傷，所以術(shù)中需注意仔細(xì)解剖，明確后再行離斷組織。

2.2.1.4操作配合 手術(shù)開(kāi)始與結(jié)束前與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用品，連接視頻及各種線路，并妥善固定；調(diào)節(jié)好各種儀器的參數(shù)，運(yùn)行內(nèi)鏡系統(tǒng)，打開(kāi)光源，調(diào)節(jié)白平衡；連接吸引裝置；調(diào)節(jié)超聲刀，電刀至額定功率。觀察患者生命體征、出血量；關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)傳遞臺(tái)上所需物品，認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)記錄單，認(rèn)真檢查患者的安全，防止躁動(dòng)墜床。

2.2.2器械護(hù)士配合 提前20min洗手，上臺(tái)清點(diǎn)物品。配合醫(yī)生消毒、鋪巾，與巡回護(hù)士一起連接各種管道和連線；遞15號(hào)小圓刀片作做標(biāo)準(zhǔn)前下頸線弧形型切口，長(zhǎng)約3.0cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織。向上及下翻瓣。切開(kāi)白線，牽分帶狀肌，顯露左側(cè)腺葉并探查。左側(cè)腺體切除：斷峽部，離斷左側(cè)甲狀腺懸韌帶，擴(kuò)分環(huán)甲間隙；分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈的近側(cè)分屬支；牽上極向近中下，分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈的背外側(cè)分屬支；轉(zhuǎn)至側(cè)外份，緊貼腺體被膜逐步分離腺葉背外側(cè)的小血管；牽腺葉向近中對(duì)側(cè)，仔細(xì)分離甲狀腺后背膜；分離結(jié)扎上位甲旁腺上方血管，將上位旁腺及其血供納入下方；緊貼背膜分離結(jié)扎甲狀腺血管，避開(kāi)入喉前段喉返神經(jīng)后，鉗夾切斷Berry氏韌帶。左側(cè)甲狀腺腺葉上極可見(jiàn)一大小約1.0×0.6cm大小腫物，質(zhì)硬，界不清，無(wú)明顯包膜，與周圍組織無(wú)明顯粘連。術(shù)中冰凍報(bào)告\"左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌\"。術(shù)中與患者家屬知情談話后，行左側(cè)改良選擇性頸清（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ區(qū)）。左側(cè)改良選擇性頸清：順氣管左側(cè)壁豎直往下斷扎，轉(zhuǎn)而橫向右，避開(kāi)胸腺后，于胸骨上緣水平向左斷扎纖脂組織至氣管右側(cè)壁止。沿氣管左側(cè)壁自下而上銳鈍分離，將纖脂組織與氣管食道分開(kāi)；沿頸鞘內(nèi)側(cè)壁自下而上銳鈍分離，將纖脂組織與頸鞘分開(kāi)；按假象平面分離技術(shù)保留上位旁腺及其供血；縱向剖開(kāi)氣食管溝站下段纖脂組織，分解出喉返組織；自頸根處始往上將溝內(nèi)纖脂組織自椎前筋膜表面剝離，然后在約環(huán)勺關(guān)節(jié)水平橫斷。打開(kāi)胸鎖乳突肌前緣，分離至內(nèi)側(cè)后緣，定位出Erb's點(diǎn)及副神經(jīng)位置。縱向剖開(kāi)頸鞘，上達(dá)二腹肌后腹水平，下至鎖骨水平。切斷肩胛舌骨肌，保留舌下神經(jīng)降支，游離頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)。平鎖骨上緣斷纖維脂肪組織，向上牽引，離斷胸鎖乳突肌后緣纖維脂肪組織，保留頸叢皮巴結(jié)。沖洗創(chuàng)面，補(bǔ)充止血。置右側(cè)鎖骨下負(fù)壓引流兩條，分層縫合關(guān)閉創(chuàng)口。手術(shù)過(guò)程平順。術(shù)閉即送患者去PACU，切除組織送病理科。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1患者處理 患者蘇醒后在復(fù)蘇室繼續(xù)觀察15min，予以監(jiān)測(cè)生命體征，觀察引流管是否引流通暢，無(wú)特殊情況，由復(fù)蘇室護(hù)士協(xié)同工人送回病房；術(shù)后2～3d回訪患者，注意有無(wú)并發(fā)癥，做好回訪記錄。

2.3.2器械處理 鏡頭單獨(dú)清洗、浸泡、流水沖凈后軟布擦干。常規(guī)器械流水沖凈后入清洗鍋清洗，再?zèng)_洗干凈、烘干，最后放入30℃～40℃恒溫箱內(nèi)1～2h后上油保存[1]。導(dǎo)線類先用柔軟濕布擦，再用75%乙醇擦拭晾干，不可折疊及過(guò)度彎曲，無(wú)角度盤(pán)旋平放[2]。

3 小結(jié)

內(nèi)鏡手術(shù)需要依賴儀器設(shè)備，其狀態(tài)好壞直接影響手術(shù)效果，術(shù)前充分完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，巡回護(hù)士掌握各種儀器的使用和性能，熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中正確安置體位，及時(shí)提供術(shù)中所需物品，加強(qiáng)術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防，器械護(hù)士熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，掌握手術(shù)步驟、器械性能及使用，以便準(zhǔn)確、有效的配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利完成。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧向軍.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮置椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的手術(shù)配合[J].護(hù)理與康復(fù)，2010，9（6）：549.

[2]汪美君，鄭慧霞.腹腔鏡下脾切聯(lián)合斷流術(shù)9例的手術(shù)配合[J]. 護(hù)理與康復(fù)，2011，10（7）：634.

編輯/蔡睿琳