胸腰椎骨折的臨床治療觀察

脊柱骨折發(fā)生在胸腰椎，腰椎（L3～L5）在胸腰椎骨折僅占4%。雖然文獻(xiàn)對(duì)治療胸腰椎骨折有廣泛的報(bào)道，但對(duì)于治療嚴(yán)重的下腰椎骨折尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)指征及手術(shù)選擇等方面仍存在爭(zhēng)議[1]。我們綜合考慮了椎管、傷椎高度、后凸角度、結(jié)合傷時(shí)間等因素，結(jié)合使用17例嚴(yán)重下腰椎爆裂骨折，臨床療效，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 從2013年1月～2014年1月，17例嚴(yán)重下腰椎爆裂骨折，10例合并不完全性麻痹患者。12例男性，5例女性，年齡51～21歲，平均37歲。傷害因素：11例交通事故傷，3例墜落傷，3例其他傷。10骨折段。2例合并創(chuàng)傷性休克，5例合并其他肢體骨折（包括跟骨骨折，下肢骨折和骨盆骨折）。術(shù)前均行X線、CT及磁共振檢查，均為嚴(yán)重爆裂骨折。椎管內(nèi)骨塊的三維測(cè)量，椎管容積的51%和100%。Wolter型椎管受壓：5例O型，12例2/3， 10例不完全性癱瘓，按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（亞洲）1992標(biāo)準(zhǔn)分類：1例 B級(jí)，3例C級(jí)，6例D級(jí)。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)損傷后1w下進(jìn)行，所有患者均行氣管插管全麻。

1.2.1后路手術(shù)患者俯臥 后正中縱切口，C型臂X線機(jī)透視定位椎，椎椎體平行相鄰椎體終板命中4枚椎弓根螺釘，透視證實(shí)在正確的位置的螺絲釘，抬高床頭使脊椎的延伸，根據(jù)不同內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)預(yù)彎桿安裝，適當(dāng)?shù)目v向牽拉延長(zhǎng)，在螺母的兩端擰。根據(jù)情況，椎板減壓，同時(shí)，橫突，關(guān)節(jié)融合術(shù)，引流，逐層關(guān)閉傷口層。

1.2.2手術(shù)完成后 患者側(cè)臥位，選擇椎管占較重的一面的方法，在骨折兩端操作，為了增加曝光的第12肋骨和髂骨之間。髖關(guān)節(jié)輕度屈曲緩解大肌張力。根據(jù)不同的腰椎部分暴露，至第12肋和皮膚切口沿電刀切開(kāi)皮下組織，深筋膜切開(kāi)術(shù)和恥骨結(jié)節(jié)之間選擇，腹外斜肌，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，腹橫筋膜。小心保護(hù)腹膜及腹腔臟器和大血管，鈍性分離腹膜前，確定腰肌，用手指探索和確定傷椎：術(shù)中C臂X線機(jī)確定椎體的位置，皮背大肌，節(jié)段血管的結(jié)扎，需要暴露L5椎體結(jié)扎髂靜脈。傷椎的曝光和脊椎，去除椎間盤切除骨折椎體骨折后，然后自下而上細(xì)心排除椎管內(nèi)骨塊及椎間盤，徹底減壓，相鄰椎體終板刮除，植骨床，將碎骨填充入鈦網(wǎng)。出版社。按照前路鋼板內(nèi)固定技術(shù)，在椎體螺釘長(zhǎng)度設(shè)置正確，特別分心撐開(kāi)復(fù)位恢復(fù)椎間高度和矯正后凸畸形。測(cè)量距離后，插入鈦網(wǎng)的長(zhǎng)度，然后將固定長(zhǎng)度的鋼板固定。腹膜間隙放置引流后，逐層關(guān)閉切口。

1.3隨訪及評(píng)價(jià)方法 亞洲標(biāo)準(zhǔn)分類后神經(jīng)功能恢復(fù)。X線平片及骨片治療椎管減壓、鈦網(wǎng)、鋼板及骨移植治療。在某些情況下，三維重建和磁共振成像融合評(píng)價(jià)，鈦網(wǎng)和鋼板螺釘和相鄰椎體之間的非透明帶的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前，術(shù)后及隨訪X線和更傷椎和腰椎前凸角度校正和損失的CT片。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

在操作過(guò)程中，手術(shù)時(shí)間200min，術(shù)中出血量1500ml，術(shù)中自體血回輸法。17例無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或新癥狀。隨訪1年，X線和CT顯示減壓和復(fù)位效果滿意，椎管腔擴(kuò)大，對(duì)脊柱和腰椎前凸排列基本恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)明顯矯正丟失，假關(guān)節(jié)，內(nèi)固定失敗、二凸畸形發(fā)生。術(shù)后3～4個(gè)月，3例植骨融合，6例在術(shù)后數(shù)月內(nèi)進(jìn)行融合。10例不完全性癱瘓患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，1例恢復(fù)到級(jí)，2例恢復(fù)，3例完全恢復(fù)，1例恢復(fù)至三級(jí)，6例完全恢復(fù)。

3討論

腰椎骨折發(fā)生率低，但由于其解剖和生物力學(xué)的特殊性及與胸腰椎骨折的臨床特點(diǎn)不同[2]。本組患者在椎管內(nèi)，多達(dá)100%的患者似乎沒(méi)有完全只達(dá)到B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)。在嚴(yán)重下腰椎爆裂骨折嚴(yán)重程度三柱損傷爆裂骨折的治療下腰椎手術(shù)通常是通過(guò)壓迫和損傷的馬尾神經(jīng)，腰椎不穩(wěn)及位移，根據(jù)這三個(gè)方面的病理變化。①治療需要解決三個(gè)問(wèn)題：一是減少，椎體前緣高度恢復(fù)。減少后凸畸形，在矯正椎體位移后，一方面恢復(fù)脊柱承載功能和正常的解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到間接減壓另一方面的目的是：兩固定，強(qiáng)調(diào)三列的同時(shí)，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，防止畸形復(fù)發(fā)，促進(jìn)愈合和馬尾延遲斷裂損傷的預(yù)防：三是從病理脊髓減壓。斷裂的觀點(diǎn)，有三個(gè)因素導(dǎo)致馬尾神經(jīng)根受壓：壓縮引起的骨折和碎核直接進(jìn)入椎管；由馬尾及神經(jīng)根受壓后邊緣引起的脊柱后凸畸形；椎體位移引起椎管狹窄引起的壓縮。所以減壓應(yīng)包括兩個(gè)方面：去除突出的髓核，碎骨塊斷裂椎管直接減壓；②通過(guò)脊柱過(guò)伸，復(fù)位，恢復(fù)椎體高度，消除畸形，糾正椎體轉(zhuǎn)移到間接減壓[3]。長(zhǎng)期、后路切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定、減壓、內(nèi)固定術(shù)是治療脊柱損傷的一種簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的手術(shù)治療方法。尤其是椎弓根內(nèi)固定術(shù)已成為目前手術(shù)的主流。對(duì)胸腰椎骨折后路手術(shù)減壓最簡(jiǎn)單是真的有效，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于三柱損傷的患者，前路和后路脊髓壓迫，單純后路減壓效果的差異，如不及時(shí)恢復(fù)，即使是固體后固定會(huì)因疲勞破壞而引起的骨小梁結(jié)構(gòu)損傷。要移除植入物，將原有骨折椎體塌陷和喪失矯正。簡(jiǎn)單的后路內(nèi)固定失敗率為9%～54%，畸形的矯正30～12。前路可以去除直視下壓力，達(dá)到椎管徹底減壓。長(zhǎng)期、后路切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定、減壓、內(nèi)固定術(shù)是治療脊柱損傷的一種簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的手術(shù)治療方法。尤其是椎弓根內(nèi)固定術(shù)已成為目前手術(shù)的主流。結(jié)合前、后路手術(shù)適應(yīng)證的文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)[4]，我們認(rèn)為，前后聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)符合以下條件：能容忍這一程序全部為下腰椎爆裂骨折合并不完全性麻痹；二是與小關(guān)節(jié)突鎖、下腰椎爆裂骨折合并不完全性麻痹；③和三柱損傷的腰椎骨折；④雖然沒(méi)有截癱，但脊柱前骨塊占50%以上的年輕患者。植骨融合法經(jīng)前路減壓后，常作為移植材料，但常帶來(lái)術(shù)后疼痛、骨折、感染等并發(fā)癥。同時(shí)，大植骨不僅穩(wěn)定性差。也有容易吸收，支撐力度不夠，導(dǎo)致后期坍塌、高度流失等。德沃夏克等表明鈦網(wǎng)是重建腰椎的好選擇，對(duì)椎體高度和矢狀位的恢復(fù)有著獨(dú)特的作用。組鈦網(wǎng)植骨植入治療，隨后椎間高度無(wú)明顯塌陷，腰椎前凸無(wú)明顯損失

參考文獻(xiàn)：

[1]An HS，Vaccaro A，Cotler JM，et a1.Low lumbar burst fmctures.comparison among body cast，on rod，luque rod，andstefke plate[J].Spine，1991，16（suppl 8）：440-444.

[2]Dai LD.Low 1uInbar spinal fractures：management among options[J].Injury，2002，33（7）：579-582.

[3]Seybold EA，Sweeney CA，F(xiàn)redrickson BE， et a1.Functionaltcome of 10w lumbar burst fractures：a multicenter review ofoperative and nonoperative treatⅡ1ent of L3-L5[J].Spine，1999，24（20）：2154-2161.

[4]史亞民，侯樹(shù)勛，姚長(zhǎng)海，等.椎管環(huán)形減壓治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，1999，9（2）：89-90.

編輯/馮焱