脛骨骨搬運(yùn)外固定術(shù)的ICD—9—CM—3編碼探討

摘要：目的 探討脛骨骨搬運(yùn)外固定術(shù)正確的ICD-9-CM-3編碼。方法 通讀脛骨骨搬運(yùn)外固定術(shù)患者的整份病歷，與臨床溝通，并檢索查找相關(guān)文獻(xiàn)、工具書(shū)，確定其編碼。結(jié)果 脛骨骨搬運(yùn)術(shù)應(yīng)編碼于78.37，并應(yīng)另編碼使用外固定裝置78.17及其它同時(shí)進(jìn)行的操作。結(jié)論 對(duì)脛骨骨搬運(yùn)術(shù)進(jìn)行ICD-9-CM-3編碼，并維護(hù)字典庫(kù)時(shí)，應(yīng)該認(rèn)真閱讀患者病案尤其是手術(shù)記錄，與臨床醫(yī)師溝通，在資深編碼員主持下討論，加碼字段最好兼顧臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)習(xí)慣。

關(guān)鍵詞：脛骨骨搬運(yùn)外固定術(shù)；ICD-9-CM-3編碼；手術(shù)記錄；字典庫(kù)維護(hù)

手術(shù)操作分類與疾病分類不同處是疾病診斷術(shù)語(yǔ)相對(duì)穩(wěn)定，而手術(shù)操作則是日新月異[1]。編碼員經(jīng)常面對(duì)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的手術(shù)操作新名稱，而在現(xiàn)有字典庫(kù)無(wú)法找到相對(duì)應(yīng)編碼的問(wèn)題，本文通過(guò)對(duì)我院在粵北地區(qū)近2年來(lái)新開(kāi)展脛骨骨搬運(yùn)外固定術(shù)編碼的確定和手術(shù)字典庫(kù)維護(hù)的過(guò)程，論述解決這一問(wèn)題的常用方法和途徑。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2015年5月我院實(shí)施的脛骨骨搬運(yùn)外固定術(shù)病例資料3例為研究對(duì)象。其中一例摘要如下：患者因“車禍致左小腿疼痛、流血、活動(dòng)受限1d”入院，X線示：左脛骨中段骨折，入院后2014年6月23日行左小腿傷口清創(chuàng)、脛骨骨折復(fù)位外固定術(shù)；2014年7月28日行左小腿骨壞死感染傷口清創(chuàng)、骨搬運(yùn)外固定、VSD引流術(shù)；7月28日手術(shù)記錄描述：遠(yuǎn)近端安裝外固定支架穩(wěn)定骨折后后，見(jiàn)脛骨中下段骨感染壞波及骨髓。切除感染壞死段脛腓骨骨干切除約9cm，沖洗后作脛骨干骺端閉合截骨擬搬運(yùn)段置釘，傷口縫合覆蓋骨端，骨髓端植入萬(wàn)古霉素1.0g， 傷口開(kāi)放vsd 覆蓋。術(shù)畢脛腓骨缺損8cm ，擬7～10d后骨延長(zhǎng)開(kāi)始。出院醫(yī)囑：繼續(xù)骨延長(zhǎng)每d0.75mm。

1.2方法 筆者初遇手術(shù)欄填寫(xiě)的名稱：“（脛）骨搬運(yùn)外固定術(shù)”，感覺(jué)陌生，在字典庫(kù)模糊查找“搬運(yùn)”，無(wú)相應(yīng)編碼。于是以“搬運(yùn)”為主導(dǎo)詞在ICD-9-CM-3（2011版）中查找，發(fā)現(xiàn)無(wú)該詞條。與臨床主管醫(yī)師溝通，詢問(wèn)是否有其它名稱，答復(fù)臨床通常都稱骨搬運(yùn)術(shù)，無(wú)別名。于是請(qǐng)教高年資編碼員，并在病案室內(nèi)組織討論，復(fù)習(xí)病歷資料，發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄和出院小結(jié)均提及“骨延長(zhǎng)”，轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞為“延長(zhǎng)”查找，在ICD-9-CM-3（2011版）866頁(yè)找到“延長(zhǎng)～脛骨78.37，核對(duì)編碼，291頁(yè)78.3肢體延伸術(shù)，其下有“另編碼任何使用外固定裝置（78.10～78.19）”，78節(jié)前有說(shuō)明“4位數(shù)細(xì)目標(biāo)明部位：7脛骨和腓骨”。

2結(jié)果

本例患者脛骨骨搬運(yùn)術(shù)應(yīng)編碼于78.37，并應(yīng)另編碼使用外固定裝置78.17及其它同時(shí)進(jìn)行的操作脛骨死骨切除術(shù)77.07和VSD覆蓋86.99。明確后由室主任在手術(shù)字典庫(kù)增加新編碼：78.3700 脛骨延長(zhǎng)（骨搬運(yùn)）術(shù)，并令所有編碼員知曉。

3討論

如今，國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作ICD-9-CM-3（2011版）已經(jīng)成為了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)中編碼分類的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)有著極強(qiáng)的專業(yè)性，技術(shù)性，科學(xué)性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)統(tǒng)計(jì)和檢索提供重要工。

目前臨床上因?yàn)橥饨绫┝λ鶎?dǎo)致的脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折出現(xiàn)人數(shù)呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢(shì)，因?yàn)榻馄蕦W(xué)外加骨折應(yīng)力的繁復(fù)行，決定了脛骨骨折必然存在軟組織缺損和大范圍骨缺損的特征。脛骨骨搬運(yùn)術(shù)是一種治療脛骨骨折的安全方式，在對(duì)患者進(jìn)行骨搬運(yùn)的時(shí)候，截取骨部位通常選擇在干骺端，之所以這樣，原因在于該位置的血流情況良好，血運(yùn)豐富，有著較為強(qiáng)大的成骨能力。因此在該部位繼續(xù)擰骨搬運(yùn)術(shù)能夠縮短骨愈合時(shí)間。醫(yī)生在進(jìn)行實(shí)際操作的時(shí)候，可以依照患者的殘骨情況決定，治療位置也應(yīng)該選擇骨膜情況完整，血運(yùn)良好的完整側(cè)部截骨。在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候應(yīng)該確保骨膜的完整性，以便于搬運(yùn)術(shù)的實(shí)施，全面掌握股搬運(yùn)的速度和時(shí)機(jī)是非常重要的，從截骨到開(kāi)始搬運(yùn)的時(shí)間不盡相同。通常情況為3～14d。但治療原則還是要依照患者局部軟組織的相關(guān)情況進(jìn)行決定，如患者的組織愈合情況相對(duì)良好，在術(shù)后1周內(nèi)就能夠?qū)嵭忻劰枪前徇\(yùn)手術(shù)[4]。

從現(xiàn)如今的情況來(lái)看，脛骨骨搬運(yùn)術(shù)的手術(shù)編碼工作和臨床手術(shù)步驟還并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正意義上的統(tǒng)一結(jié)合，之所以出現(xiàn)這種情況，主要是因?yàn)橐韵聨讉€(gè)原因。①醫(yī)院中負(fù)責(zé)手術(shù)編碼的醫(yī)務(wù)人員缺少臨床知識(shí)，在為復(fù)雜手術(shù)進(jìn)行編碼的時(shí)候，很容易發(fā)生理解錯(cuò)誤的現(xiàn)象；②醫(yī)院中負(fù)責(zé)編碼的醫(yī)務(wù)人員對(duì)編碼詳細(xì)含義不甚了解，在書(shū)寫(xiě)上不規(guī)范，正因?yàn)檫@種現(xiàn)象的存在，使得負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的人員也無(wú)法再手術(shù)記錄中查找到關(guān)鍵詞匯，進(jìn)而出現(xiàn)了臨床操作和編碼不符的現(xiàn)象。

針對(duì)上述現(xiàn)象，院中編碼員應(yīng)該和老員工和臨床醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，并多多交流，在真正意義上將臨床編碼的方式進(jìn)行了解，并認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)工作的關(guān)鍵所在，保證編碼的重要作用能夠得以發(fā)揮。要想做好手術(shù)編碼工作，就應(yīng)該重點(diǎn)注意以下幾個(gè)方面：①編碼員應(yīng)該掌握ICD-9CM-3編碼的原則，同時(shí)也要將各種手術(shù)的基本情況進(jìn)行了解，比如說(shuō)：何種手術(shù)方式，手術(shù)路徑，手術(shù)的具體范圍，術(shù)中使用器械，手術(shù)的最終目標(biāo)和疾病的性質(zhì)等等。具備相關(guān)臨床知識(shí)是準(zhǔn)確編碼的基礎(chǔ)之一；②編碼員應(yīng)該經(jīng)常性的和臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通交流。本例病例，進(jìn)一步與臨床醫(yī)師溝通得知，骨搬運(yùn)術(shù)目的在于通過(guò)延長(zhǎng)修復(fù)大段骨缺損，外固定支架是相當(dāng)關(guān)鍵的。ICD-9-CM-3中“另編碼任何使用外固定裝置”指引也證明了這一點(diǎn)。此外，編碼時(shí)，不能僅查閱首頁(yè)信息，而要通讀患者病歷，尤其是手術(shù)記錄，這樣做有助于查找編碼時(shí)能靈活變換主導(dǎo)詞；③編碼員應(yīng)積極查找醫(yī)學(xué)書(shū)籍和文獻(xiàn)[2]。在醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷發(fā)展，特別是手術(shù)操作日新月異，編碼員要不斷拓展、更新自己的知識(shí)，跟上時(shí)代發(fā)展。本例通過(guò)查閱文獻(xiàn)，筆者知悉：1950年，Ilizarov 報(bào)道遵循組織再生的張力-應(yīng)力法則的牽張成骨技術(shù)，目前已被廣泛用于肢體延長(zhǎng)、畸形矯正，以及骨缺損、骨不連的治療，其理論依據(jù)為在張力-應(yīng)力的刺激下，組織的生成，細(xì)胞的增生繁殖和生物合成等功能更加旺盛，軸向加壓以及骨折間隙彈性微動(dòng)（通過(guò)鋼針強(qiáng)度實(shí)現(xiàn)）而刺激成骨[3]。從而更明確脛骨骨搬運(yùn)外固定術(shù)編碼選擇無(wú)誤；④字典庫(kù)的維護(hù)應(yīng)在高年資編碼員的主持下討論，并由特定權(quán)限的專人負(fù)責(zé)（我院為室主任），并令所有編碼員知曉。加碼字段最好能兼顧臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)習(xí)慣。

綜上所述，在相關(guān)工作人員進(jìn)行編碼工作的時(shí)候，應(yīng)該現(xiàn)將脛骨骨搬運(yùn)術(shù)的有關(guān)知識(shí)加以了解，并和高年資編碼人員與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，后結(jié)合具體的手術(shù)內(nèi)容，再進(jìn)行編碼工作，只有通過(guò)這種凡事，才能夠做好手術(shù)編碼工作，將該項(xiàng)工作的水平在根本上加以提升。

參考文獻(xiàn)：

[1]北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯.國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作ICD-9-CM-3[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.

[2]劉王斌.侵襲性血管瘤病ICD-10編碼探討[J].中國(guó)病案，2013，14（9）：38-39.

[3]賀新兵，韓立仁，閆軍，等.應(yīng)用 Ilizarov 骨搬運(yùn)技術(shù)治療脛骨大段骨缺損[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2015，43（5）：56-58.

[4]曾炳芳.因病實(shí)治合理治療長(zhǎng)骨節(jié)段性缺損[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（4）：1103.

編輯/馮焱