宮腔鏡下插管通液術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部梗阻120例臨床療效分析

女性不孕癥約占育齡婦女的10%～25%，其中，輸卵管性不孕是女性不孕癥的重要原因之一，約占25～50%，且有逐年上升趨勢(shì)[1]，輸卵管性不孕癥是指因盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、支原體感染或先天解剖異常等因素引起輸卵管阻塞、粘連或積水導(dǎo)致的不孕癥，其中間質(zhì)部阻塞約占10%～25%[2]。宮腔鏡下插管通液術(shù)的開展，使得一部分輸卵管梗阻疏通，為患者能夠自然受孕創(chuàng)造了條件。本文旨在探討宮腔鏡下插管通液術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部阻塞的療效，為它在臨床上的推廣提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年10月至2015年3月就診我院，子宮輸卵管造影術(shù)提示輸卵管間質(zhì)部阻塞的不孕患者120例，其中繼發(fā)不孕99例，年齡25～41歲，原發(fā)不孕21例，年齡20～35歲，男方精液分析提示正常，120例患者中有因異位妊娠切除一側(cè)輸卵管者15例，僅有一側(cè)間質(zhì)部阻塞患者32例。

1.2 方法與設(shè)備

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在進(jìn)行手術(shù)前均需檢查血常規(guī)、凝血時(shí)間、肝腎功能和心電圖等，排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)時(shí)間一般選擇在月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)進(jìn)行，月經(jīng)干凈后無性生活史，白帶檢查正常。術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，術(shù)中通液用藥：慶大霉素8萬單位、地塞米松5 mg、亞甲蘭2 ml、生理鹽水50 m1左右稀釋。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備 采用OLMPUS宮腔鏡檢查設(shè)備以及沈大4.5mm內(nèi)窺彎鏡和6F專用輸卵管插管導(dǎo)管。

1.2.3 操作方法 取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，自宮頸管緩慢置入宮腔鏡沿途檢查宮頸管、宮腔及宮內(nèi)膜及兩側(cè)輸卵管開口形態(tài)、管口周圍及管口處有無息肉生長(zhǎng)，管口有無粘連或被脫落子宮內(nèi)膜阻塞。有宮腔問題者可以同時(shí)處理，對(duì)于輸卵管開口正常者鏡下將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡插入宮角部輸卵管開口處，通過人工加壓將亞甲蘭藥液直接注入輸卵管腔，判斷輸卵管通暢性，并疏通、分離輸卵管腔內(nèi)的輕度粘連和輕度阻塞。

1.3 是否疏通成功的判定標(biāo)準(zhǔn)[3] ①通暢：注入亞甲蘭藥液后未感受到阻力，無返流，也無腹痛；②通而不暢：開始注入亞甲蘭藥液時(shí)有阻力，也有輕度返流，但給予一定的壓力、加大注入劑量后阻力減小，無明顯返流，有一定程度可忍受的腹痛；③不通（無效）：注入亞甲蘭藥液有阻力，加壓后阻力仍然很大，無法注推，液體返流明顯，伴有不可忍受的腹痛?？傆行?（通暢+通而不暢）/總疏通輸卵管數(shù)×100%。

2結(jié)果

對(duì)120例患者共計(jì)193條輸卵管按以上方法進(jìn)行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管開口粘連52根，占26.94%，管口周圍小息肉生長(zhǎng)20根，占10.36%，宮內(nèi)膜或粘液堵塞29根，占15.03%，未明確原因92根，占47.67%。術(shù)后輸卵管通暢78條占40.41%，通而不暢44根，占22.80%，不能疏通71根，占36.79%。總有效率為63.21%。

3討論

輸卵管功能正常是自然成功受孕的必要條件之一，輸卵管極易受到生殖活動(dòng)、病原性以及鄰近器官炎性反應(yīng)的直接蔓延而導(dǎo)致輸卵管的梗阻。當(dāng)輸卵管受炎性反應(yīng)、局部疾病等影響時(shí)，可導(dǎo)致輸卵管組織形態(tài)發(fā)生改變，從而影響其通暢、撿卵及蠕動(dòng)功能，阻礙精卵結(jié)合造成不孕?，F(xiàn)已證實(shí)，輸卵管堵塞是不孕的重要原因之一。鄭興邦等[4]認(rèn)為輸卵管遠(yuǎn)端阻塞如輸卵管積水多與盆腔炎癥感染相關(guān)，而輸卵管近端阻塞則病因多樣。輸卵管近端阻塞應(yīng)分為兩種類型，即輸卵管梗阻和輸卵管閉塞。前者病因多為黏液栓、非結(jié)晶性物質(zhì)如組織碎片阻塞或輸卵管暫時(shí)性痙攣，可經(jīng)加壓通液或?qū)Ыz疏通。而后者病因多為結(jié)節(jié)性峽部輸卵管炎或閉鎖性纖維化，為永久性阻塞，無法疏通。

HSG對(duì)輸卵管堵塞有著較為明確的診斷，同時(shí)子宮輸卵管造影片子可以清楚地知道堵塞的部位以及輸卵管在盆腔內(nèi)的走形，對(duì)于輸卵管的治療有著很好的指導(dǎo)意義。腹腔鏡檢查術(shù)用于輸卵管遠(yuǎn)端阻塞引起的不孕不育已取得了肯定及良好的療效。但是，臨床上對(duì)于輸卵管間質(zhì)部堵塞，造影片上輸卵管完全不能顯示，往往沒有查找堵塞原因和解除堵塞的好辦法。以往的辦法只得是建議患者采用X線下輸卵管介入疏通術(shù)或直接采用體外受精-胚胎移植技術(shù)助孕，X線下輸卵管介入疏通術(shù)在X線下操作，患者及醫(yī)生必須接受較大量的放射線，對(duì)身體都有一定的影響，而體外受精-胚胎移植技術(shù)不僅費(fèi)用高，且絕大部分基層醫(yī)院未開展，患者必須至大城市就醫(yī)，致使患者就醫(yī)非常不方便，給患者經(jīng)濟(jì)和思想帶來了極大的壓力。

宮腔鏡可以直接觀察宮腔內(nèi)有無占位病變、內(nèi)膜狀況及輸卵管開口情況，并對(duì)宮腔病變進(jìn)行治療。輸卵管間質(zhì)部極細(xì)，若有內(nèi)膜碎片滯留、黏液栓固化或炎癥，極易導(dǎo)致粘連、阻塞，宮腔鏡下插管通液術(shù)使得液體的壓力直接作用于輸卵管腔內(nèi)，從而達(dá)到分離疏通的目的，可顯著改善此類狀況[5]。隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和日益完善，宮腔鏡下輸卵管插管通液治療近端輸卵管阻塞已被證實(shí)是相對(duì)簡(jiǎn)易、安全、經(jīng)濟(jì)且較為有效的方法，在輸卵管性不孕癥的治療中發(fā)揮了越來越重要的作用[6]。

本研究結(jié)果也可以提示，術(shù)后輸卵管通暢78條占40.41%，通而不暢44根，占22.80%，不能疏通71根，占36.79%，總有效率為63.21%。

綜上所述，宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)對(duì)輸卵管阻塞，尤其是近端輸卵管阻塞具有良好的疏通效果，并可同時(shí)診治宮腔內(nèi)病變，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可在基層醫(yī)院開展并可在門診操作，節(jié)約診治時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用低，提高自然妊娠率，可減少部分患者進(jìn)行不必要的體外受精-胚胎移植技術(shù)，從而可減輕患者看病貴、看病難的窘態(tài)，是治療輸卵管性不孕的安全、有效且經(jīng)濟(jì)的方法，宮腔鏡下輸卵管插管再通術(shù)適用于輸卵管遠(yuǎn)端通暢、近端阻塞的年青不孕患者[7]，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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