急性心肌梗塞患者rtPA靜脈溶栓治療的護(hù)理干預(yù)

摘要：急件心肌梗死是由冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌缺血缺氧，繼而導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。是冠心病、心絞痛中最嚴(yán)重，危害最大的病癥之一，是急診科常見急癥，特點(diǎn)是起病急，變化快，病情重，死亡率高，近些年來發(fā)病年齡逐漸年輕化。及時(shí)早期的溶栓治療、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流灌注是降低急性心肌梗塞病死率，改善預(yù)后的最有效措。在疾病發(fā)作4h內(nèi)溶栓可縮小梗塞面積，時(shí)間越早，梗塞面積縮小越顯著，特別是2h內(nèi)溶栓更佳。臨床常應(yīng)用rtPA靜脈溶栓治療急性心梗，它的血管再通率高于尿激酶，相對(duì)于PCI治療更快捷，但應(yīng)用rtPA 靜脈溶栓的成功卻離不開有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員密切配合。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗塞；rtPA；溶栓；護(hù)理干預(yù)

1資料與方法

1.1一般資料 本組14例心?；颊撸?男8例、女6例，年齡43～71歲。廣泛前壁心梗8例，下壁心梗2例，前間壁+右室心梗4例。

1.2病例選擇 ①心絞痛發(fā)作時(shí)間超過30min，舌下含硝酸甘油不能緩解；②心電圖改變，至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，含硝酸甘油不回位；③起病時(shí)間小于12h，年齡小于75歲；④無溶栓禁忌癥。

1.3用藥方法 ①阿斯匹林0.3口服：②給rt-PA+NS30ml靜脈推注，③30min后給rt-PA+NS30ml靜脈推注，

2結(jié)果

經(jīng)溶栓治療后均好轉(zhuǎn)，無1例死亡。于2～4w后好轉(zhuǎn)出院。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理 急性心肌梗塞發(fā)病突然，大部分患者都會(huì)出現(xiàn)劇烈的壓榨樣胸痛、胸悶、氣短，頻死感突然出現(xiàn)；加之患者對(duì)疾病的治療、愈后、預(yù)防不了解及社會(huì)上的消極刺激，使患者焦慮恐懼、失眠，產(chǎn)生了惡性循環(huán)，從而加重了病情。所以對(duì)心?；颊咦龊眯睦碜o(hù)理非常重要。在給心梗患者進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要鎮(zhèn)定，忙而不亂；操作時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快；患者劇烈胸痛時(shí)遵醫(yī)囑給予罌粟堿慢靜點(diǎn)，即減輕了患者的疼痛給予了擴(kuò)冠治療，同時(shí)也減少了患者的恐懼感；由護(hù)士在臨床邊監(jiān)護(hù)，即可隨時(shí)觀察患者的病情變化，同時(shí)安慰患者向患者講解用藥的目的意義，同時(shí)介紹溶栓的成功的病例給予積極刺激；減少患者家屬的探視，避免患者情緒激動(dòng)，給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適安全可信的治療環(huán)境和休息環(huán)境，從而減輕患者焦慮恐懼心理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各種治療檢查護(hù)理。

3.2用藥前護(hù)理 ①立即用靜脈留置針建立兩條靜脈通路，一條用藥，一條備多次抽血化驗(yàn)（防止反復(fù)穿刺，造成出血）；②給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)；③配合醫(yī)生做全導(dǎo)心電圖，注明時(shí)間和溶栓前； ④抽血測血常規(guī)、心功、APTT、離子、腎功、凝血四項(xiàng)必要時(shí)備血。

3.3用藥中的護(hù)理 ①保證用藥現(xiàn)用現(xiàn)配；②保證用藥量、用藥時(shí)間準(zhǔn)確；③密切觀察患者有無穿刺點(diǎn)、皮膚黏膜、消化道、泌尿道出血；注意觀察患者的主述及患者的意識(shí)和瞳孔的變化，觀察有無惡心嘔吐，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血并給予及時(shí)處理。本組14例中，通過密切觀察發(fā)現(xiàn)有1例出現(xiàn)皮下出血，通知醫(yī)生經(jīng)處理后皮下出血沒有進(jìn)一步擴(kuò)大，保證系統(tǒng)溶栓順利完成。

3.4用藥后的病情觀察及護(hù)理

3.4.1密切觀察心肌酶譜和APTT 每2h抽一次血，測心功和APTT。觀察酶譜的峰值有無前移、APTT是否小于80s。

3.4.2觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化每30min做一次心電圖，標(biāo)明時(shí)間和與前一份心電圖做比較，觀察有無ST段下降和再灌注心律失常的出現(xiàn)（準(zhǔn)備好搶救車和除顫器）。

3.4.3觀察胸痛2h內(nèi)患者胸痛減輕或緩解，說明血管再通。

3.4.4熟練掌握血管再通指征[1] ①胸痛：2h內(nèi)減輕或緩解；②心電圖：升高的ST段2h內(nèi)回降小于50%；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④心肌酶譜：CK-MB峰值前移。

3.4.5嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)心梗易出現(xiàn)低血壓和再灌注心律失常，患者隨時(shí)可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，所以要嚴(yán)密觀察。前壁心梗易出現(xiàn)室性心率失常，下壁心梗易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，右室梗易出現(xiàn)低血壓及心源性休克。本組中出現(xiàn)室性心率失常4例、傳導(dǎo)阻滯1例、低血壓心源性休克1例，由于護(hù)士及時(shí)的發(fā)現(xiàn)病情通知醫(yī)生，經(jīng)處理防止了意外的發(fā)生。

3.4.6嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)皮下、口腔、消化道、泌尿道有無出血；觀察患者意識(shí)瞳孔的變化及有無惡吐，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血給予處理。

3.5生活護(hù)理

3.5.1活動(dòng) 術(shù)后第1w在EICU監(jiān)護(hù)：前3d應(yīng)絕對(duì)臥床休息（這樣可減少心肌耗氧，促進(jìn)心功能恢復(fù)），護(hù)理人員要做好基礎(chǔ)護(hù)理[2]，做到\"五包\"到床頭（水、飯、藥、大小便器），\"三短\"\"六潔\"（頭發(fā)、指甲、胡須）短、（口腔、皮膚、頭發(fā)、手足、會(huì)陰、床鋪）潔。后3d應(yīng)在床上做肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，減少患者的疲勞、防止靜脈血栓形成、增加食欲、防止便秘。

3.5.2飲食 低鹽、低脂、易消化的半流食，少食多餐。

3.5.3服藥 溶栓后的抗凝治療至關(guān)重要，可防止心血管發(fā)生再梗。所以患者飯后要按時(shí)督藥保證患者服藥到口。

3.5.4保持大便通暢 由于患者絕對(duì)臥床休息進(jìn)食減少、進(jìn)食蔬菜減少、排便方式和環(huán)境改變，心梗患者常會(huì)發(fā)生便秘。便秘能夠增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加，嚴(yán)重者可致猝死，所以應(yīng)特別注意防止便秘發(fā)生。本組14例心?；颊呓?jīng)過預(yù)防性用藥和精心護(hù)理，無1例患者出現(xiàn)便秘。①在排便前應(yīng)給予遮擋；②根據(jù)患者的排便習(xí)慣，定時(shí)給予便器；③依結(jié)腸走行方向給予手法按摩；④進(jìn)食粗纖維蔬菜，無糖尿病的患者早起給予蜂蜜水服用；⑤果導(dǎo)片1片，1次/d口服。

3.5.5 避免情緒激動(dòng) 監(jiān)護(hù)期間，應(yīng)減少親友探視，避免情緒激動(dòng)，讓患者安心養(yǎng)病，盡快康復(fù)。

4結(jié)論

rt-PA 治療急性心梗，血管再通率高。但它有適應(yīng)癥，越早溶栓治療效果越好，作為一名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士， 應(yīng)熟練掌握藥物的作用、適應(yīng)癥、禁忌癥及用藥方法，溶栓前后病情觀察要點(diǎn)，血管再通指征。把它們?nèi)苋氲綄?duì)患者的病情宣教中去，做好患者的心理護(hù)理，使患者以最好的心態(tài)去面對(duì)迎接治療及護(hù)理；同時(shí)掌握上述知識(shí)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶栓過程中的病情變化，及時(shí)的采取措施，保證了溶栓過程順利進(jìn)行，使患者盡快康復(fù)，盡早回到從前的角色中去。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：295.

[2]馬家聲.遼寧省護(hù)理工作質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2008.

編輯/丁一