1例妊娠合并惡性淋巴瘤伴呼吸道阻塞護(hù)理

惡性淋巴瘤是來源于淋巴網(wǎng)狀組織與免疫關(guān)系密切的惡性腫瘤，主要侵犯淋巴結(jié)，也可發(fā)生于淋巴結(jié)外和非淋巴組織，如肺、胃、腸、皮膚、頭頸部器官等，其中，非霍奇金淋巴瘤起源常呈多中心性[1，2]，故早期臨床診斷較困難，生長(zhǎng)迅速時(shí)通常阻塞鼻咽、口咽部阻塞上呼吸道，導(dǎo)致呼吸困難并常伴吞咽困難，屬臨床急癥，需及時(shí)處理[3]?，F(xiàn)將我科收治1 例妊娠合并惡性淋巴瘤伴呼吸道阻塞患者，給予及時(shí)診治和精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者女性，11月因牙痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)懷孕4月余，行口腔術(shù)后臉部腫脹，遂于12月行鼻腔活檢示：（左鼻腔）NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型。12.9行引產(chǎn)術(shù)。12.12于腫瘤醫(yī)院再次行病理活檢及免疫組化進(jìn)行確診。12.13入住我院，完善各項(xiàng)理化檢查，予參芪扶正液益氣扶正，林格式液營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)予中藥1劑/d健脾理氣軟堅(jiān)散結(jié)。患者于12.16出現(xiàn)咳嗽咳痰，先后予左克抗感染，止嗽平、蘭蘇止咳化痰，喘定、地塞米松解痙平喘，甘露醇消喉頭水腫，小金丸軟堅(jiān)散結(jié)，鮮竹瀝液化痰，銀黃含片對(duì)癥治療?；颊?2.26出現(xiàn)通氣障礙，考慮I型呼衰，告病情危重并予呼吸機(jī)輔助通氣。12.28第二次病理活檢報(bào)告確診患者為鼻腔非霍奇金淋巴瘤，并于當(dāng)日起行IMEP方案化療?；颊?.5治療結(jié)束，頰部腫塊明顯消退，癥情好轉(zhuǎn)，予以轉(zhuǎn)至放射科進(jìn)一步治療。

2護(hù)理

2.1基礎(chǔ)護(hù)理 腫瘤壓迫或浸潤(rùn)氣管、肺部時(shí)，可引起咳嗽、氣急，甚至咯血、氣胸等。病情變化兇險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救器材和藥物，防止窒息，并準(zhǔn)備行氣管切開術(shù)。在化療期間尤為注意，避免腫瘤內(nèi)部因壞死出血突然增大引起窒息；護(hù)理人員在工作中要嚴(yán)格注意無菌操作，定期清理鼻腔口腔分泌物，保持局部清潔，病房定期消毒，積極防止肺部感染。注意安全，患者病情發(fā)作時(shí)，常伴有煩躁不安，所以要加床欄，以防墜床。臥床患者預(yù)防壓瘡。

2.2心理護(hù)理 患者處于妊娠早期，經(jīng)診斷確需放化療，遂選擇了終止妊娠，患者和家屬都背負(fù)著沉重的思想負(fù)擔(dān)。我們通過心理、情緒干預(yù)的方法幫助患者去克服負(fù)性心理對(duì)妊娠帶來的影響，以良好的心態(tài)面對(duì)妊娠和疾病，提高患者的生存質(zhì)量，也為治療提供心理保障?；颊哂捎趬浩纫鸷粑щy，在接受高頻率通氣時(shí)會(huì)有緊張恐懼、焦慮不安等情況，應(yīng)采用人性化管理，在上機(jī)前用親切的語言主動(dòng)與患者交流，詳細(xì)了解患者的病情以增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任患者極度恐懼，護(hù)理人員要及時(shí)了解、疏導(dǎo)患者的心理狀況。此外由于機(jī)械通氣使患者不能自由說話，使其不能很好地表達(dá)自己的想法，及時(shí)與之溝通，細(xì)心觀察患者的病情，消除因溝通障礙給患者帶來的焦慮和無助感。同時(shí)為配合化療，要給患者及家屬講解有關(guān)知識(shí)，使他們了解療效并對(duì)治療帶來的毒副反應(yīng)有心理準(zhǔn)備。

2.3飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食，可少量多餐。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含豐富粗纖維的食物，保持大便通暢，以防用力排便加重患者的氣急和缺氧。進(jìn)食前要充分評(píng)估患者進(jìn)食的安全性，有無口腔潰瘍、食物反流、嗆咳等，作好誤吸發(fā)生的預(yù)防措施。患者進(jìn)食時(shí)給予適當(dāng)?shù)捏w位，一般是端坐位或半臥位，并幫助患者擺正頭部，解松頸部衣扣，有利于患者咀嚼和吞咽，進(jìn)食后保持合適的體位30～40min。食物溫度要適宜，每勺量不要太多，要給患者充足的時(shí)間進(jìn)行咀嚼和咽吞，不要催促患者，不要講話分散注意力，觀察食物是否完全順利吞下，是否出現(xiàn)嗆咳，喂完食物后給患者喝20～30ml的溫開水，以沖口腔和食道內(nèi)的食物殘?jiān)?。加?qiáng)監(jiān)護(hù)搶救意識(shí)，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

2.4機(jī)械通氣護(hù)理 無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、迅速，能有效、快速地糾正低氧血癥和高碳酸血癥，可明顯減少氣管插管、氣管切開的發(fā)生及其避免相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生[4]。根據(jù)患者臉型選擇呼吸面罩和頭帶，在鼻根部和鼻翼兩側(cè)皮膚處放置紗布或棉球，來減輕面罩對(duì)鼻面部的壓力，并給予隨時(shí)調(diào)節(jié)頭帶松緊以不漏氣為準(zhǔn)。定時(shí)檢查放松頭帶以減輕局部受壓及皮膚受壓和鼻部危險(xiǎn)三角區(qū)的壓力，并觀察患者的局部皮膚情況。囑患者可以取坐位或半臥位，頭稍略后仰，使頭頸肩處于同一軸線，以保持呼吸道通暢。及時(shí)補(bǔ)充呼吸機(jī)濕化罐中的無菌蒸餾水，有助于氣道濕化，預(yù)防呼吸道干燥。指導(dǎo)患者應(yīng)用閉合雙唇緩慢呼吸，避免張口呼吸。高頻面罩通氣治療后患者符合停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，使用仍需持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧2～4L/min或4～6 L/min，并要給予持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，如果發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理。

2.5化療護(hù)理 化療時(shí)密切觀察呼吸困難的嚴(yán)重程度，禁止過多體力活動(dòng)。密切觀察化療的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐），特別是化療期間定期行鼻腔及頰部檢查，觀察腫塊的質(zhì)地、波動(dòng)感，若出現(xiàn)內(nèi)部明顯壞死出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。血細(xì)胞下降時(shí)觀察黏膜有無潰瘍、痰液有無增多、皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑、切口有無滲血；及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥對(duì)癥處理。

3討論

非霍奇金淋巴瘤起源常呈多中心性，極不典型，若活檢不得當(dāng)，組織病理學(xué)檢查也有一定的難度，具有較高的誤診率。同時(shí)，妊娠期特殊的生理性的改變可能會(huì)掩蓋了腫瘤的病情造成腫瘤的誤診、漏診而延誤腫瘤的治療。若治療不及時(shí)常不同程度的阻塞口咽鼻咽，影響呼吸及進(jìn)食，甚至壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致飲水嗆咳及聲音嘶啞。該類腫瘤惡性程度較高，對(duì)放化療比較敏感。根據(jù)這些臨床特點(diǎn)及醫(yī)生制定的治療方案，我們?cè)谀[瘤患者基本護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，以呼吸困難相關(guān)癥狀為核心，嚴(yán)格規(guī)范的無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣管理、必要的心理干預(yù)、精心的飲食護(hù)理、細(xì)致的化療護(hù)理，同時(shí)對(duì)鼻腔及頰部腫塊動(dòng)態(tài)觀察，減輕了腫瘤壓迫帶給患者的痛苦，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Vega F，Lin P，Medeiros L J.Extranodal lymphomas of the head and neck[J].Ann Diagn Pathol，2005，9：340-350.

[2]張練平.口腔頜面部惡性淋巴瘤的臨床特征及診斷[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2007，5：231-233.

[3]周濟(jì)昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：483.

[4]江寅芳，祝明華，李益民.無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中常見的問題及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理研究：下旬版，2006，20（4）：1054-1055.

編輯/申磊