2例多發(fā)傷并肺部感染的護(hù)理體會(huì)

摘要：本文總結(jié)了胸部物理治療對(duì)多發(fā)傷患者搶救治療，降低死亡率提高救治水平的重要性。 包括：無(wú)菌吸痰，氣道濕化，胸部物理治療的方法及。 認(rèn)為有效的胸部物理治療能降低肺部分泌物及痰液積聚，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)肺復(fù)張，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低ICU住院天數(shù)，改善患者生存質(zhì)量，體現(xiàn)ICU救治水平，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：多發(fā)傷；胸部物理治療；體位引流；振動(dòng)排痰法

多發(fā)傷是指機(jī)體在單一致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)及兩個(gè)以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多為交通事故、墜落傷、擠壓傷所致。其特點(diǎn)是：生理紊亂嚴(yán)重，早期死亡率高；傷情嚴(yán)重，休克發(fā)生率高；低氧血癥發(fā)生率高；傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。數(shù)天或數(shù)周內(nèi)因創(chuàng)傷后引起的嚴(yán)重感染和器官功能衰竭是導(dǎo)致第三死亡高峰的主因[1]。

1 病例介紹

1.1病例1：患者，男，47歲，患者因車(chē)禍傷及頭部、胸部伴疼痛、意識(shí)不清2h入院，行急診左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)、脾切除術(shù)。術(shù)后第6d突發(fā)胸悶、喘憋、呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。痰培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。診斷：重型顱腦損傷，多發(fā)性肋骨骨折，肺挫傷，胸腔積液，脾破裂切除術(shù)后，肺部感染。

1.2病例2：患者，男，16歲，因高處墜落致頭部、胸部外傷及右股骨骨折伴昏迷入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。2d后因病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂帶氣管套管轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療。痰培養(yǎng)出嗜麥芽窄食假單胞菌。診斷：重型顱腦損傷，雙肺挫傷、創(chuàng)傷性濕肺，雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折，右股骨骨折，肺部感染。經(jīng)積極治療，2例患者均康復(fù)。

2 護(hù)理措施

2.1無(wú)菌吸痰

2.1.1吸痰的時(shí)機(jī) 放棄“定時(shí)吸痰”，選擇“必要時(shí)”吸痰為指征，不必要的頻繁吸痰和常規(guī)的按時(shí)吸痰增加了氣道分泌物的產(chǎn)生，易造成患者的氣道損傷，加重低氧血癥，增加感染和出血的危險(xiǎn)[2]。

以聽(tīng)診痰鳴音、氣道壓增高、血氧飽和度下降、患者咳嗽、發(fā)紺作為吸痰指征，可達(dá)到清除呼吸道分泌物，維持呼吸道通暢的目的，又可避免頻繁吸痰導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷。

2.1.2吸痰的方法 選擇的吸痰管外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。太粗易致缺氧以及產(chǎn)生吸引負(fù)壓過(guò)大可造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉或肺不張，若過(guò)細(xì)則吸痰不暢[3]。

2.2氣道濕化 人工氣道是經(jīng)口、鼻或氣管切開(kāi)放置導(dǎo)管形成的呼吸通道，易導(dǎo)致氣管過(guò)濾、加溫和濕化氣體的作用降低或消失。干冷氣體損傷氣道黏膜上皮細(xì)胞，氣道自凈功能下降或消失，誘發(fā)支氣管痙攣；人工氣道使咳嗽功能受限，氣道失水增多，造成痰栓阻塞氣道；最終導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，缺氧加重和肺部炎癥。因此，適當(dāng)?shù)臍獾罎窕芟♂屘狄海３謿獾罍貪穸?，維持氣道生理功能。

氣道濕化的方法包括：主動(dòng)加熱濕化器；溫濕交換器；霧化加濕；氣道內(nèi)滴注加濕等。無(wú)論采用哪種氣道濕化方法，目的均以患者分泌物稀薄、痰液易于吸出為目標(biāo)。判斷濕化程度：吸痰管從氣管導(dǎo)管內(nèi)抽出，管壁上無(wú)粘稠痰黏著，即痰液稀??；若有稠痰黏著則為濕化不夠，需加大濕化量及次數(shù)；若患者頻繁嗆咳為濕化過(guò)度，則需減少濕化次數(shù)和量[4]。

2.3胸部物理物理治療 是用物理的技術(shù)清除呼吸道分泌物的治療方法，包括體位引流、拍背、震顫、咳嗽、吸引、呼吸練習(xí)[5]。

2.3.1評(píng)估 通過(guò)望診、觸診、聽(tīng)診了解患者生命體征，神志，面色，傷口位置，呼吸情況，各類(lèi)導(dǎo)管情況，配合程度，呼吸音，有無(wú)啰音、哮鳴音等，痰液顏色、黏度及量，咳嗽能力。治療過(guò)程中應(yīng)注意：①?lài)?yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸及SPO2變化，SPO2在90%以下立即停止治療；②頭低腳高等體位引流能使顱內(nèi)升高，影響患者的病情，因此顱腦術(shù)后、顱內(nèi)壓高的患者應(yīng)避免。③對(duì)易發(fā)生胸骨骨折的患者，避免胸部叩打和震蕩，如果必須操作需特別慎重[6]。

2.3.2步驟 運(yùn)用護(hù)理程序?qū)π胤吻闆r評(píng)估-霧化吸入-扣拍-振肺-咳嗽運(yùn)動(dòng)-體位引流-吸痰等物理措施維持機(jī)體正常肺通氣和換氣。實(shí)施過(guò)程中關(guān)注患者主觀感受精神狀況、呼吸頻率、節(jié)律、血流動(dòng)力學(xué)狀況及氧合情況，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、紫紺、SPO2下降至90%以下則須停止治療。

2.3.3體位引流 根據(jù)胸片結(jié)果及聽(tīng)診采取適當(dāng)體位，利于分泌物引流清除，促進(jìn)肺通氣和灌注。半坐臥位使膈肌下降增加肺活量；俯臥式通氣能改善通氣灌注失調(diào)，促進(jìn)肺再擴(kuò)張。平臥臀高位引流雙肺上葉前段、右肺中葉、左肺下葉前段分泌物；右側(cè)臀高位引流左肺中葉、左肺下葉分泌物；左側(cè)臀高位引流右肺中葉、右肺下葉側(cè)面分泌物；膝胸臥位、俯臥臀高位引流引流左、右肺下葉后側(cè)部分泌物。2例患者因長(zhǎng)期臥床多采用俯臥式體位引流，取得良好效果。

2.3.4振動(dòng)排痰法 使用振動(dòng)排痰機(jī)叩擊頭振動(dòng)胸肺部進(jìn)一步促進(jìn)痰液排除?；颊哂诓颓?～2h或餐后2h進(jìn)行治療。取半坐臥位、側(cè)臥位或俯臥位，選擇適當(dāng)?shù)倪祿纛^，調(diào)節(jié)治療頻率25～45Hz，單側(cè)治療時(shí)間5～10min；在患者背部自下而上、由外向內(nèi)進(jìn)行治療， q6h或q8h，20min/次。應(yīng)注意：皮膚及皮下感染、肺部腫瘤、肺結(jié)核、氣胸、肺膿腫、肺部血栓、肺出血、咯血、凝血機(jī)制異常、不能耐受振動(dòng)的患者禁忌使用。

2.4其他護(hù)理措施 嚴(yán)密觀察病情變化，按時(shí)完成基礎(chǔ)護(hù)理，維護(hù)各類(lèi)管路，防止管路滑脫，據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，預(yù)防誤吸，確?；颊甙踩?/p>

3 小結(jié)

多發(fā)傷患者因病情導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床，有效的胸部物理治療能降低肺部分泌物及痰液積聚，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)肺復(fù)張，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低ICU住院天數(shù)，改善患者生存質(zhì)量，體現(xiàn)ICU救治水平，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐麗華，錢(qián)培芬.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：473-474.

[2]薛瞾平，宋敏，昝濤，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)機(jī)械通氣患者人工氣道的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（16）：2533-2534.

[3]王保國(guó).實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：197.

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[5]徐麗華，錢(qián)培芬.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：176.

[6]景繼勇，蘭美娟.綜合胸部物理治療對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用[J].中華護(hù)理雜志，2004，2（39）：100-102.

編輯/安樺