腹腔鏡全子宮切除術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

摘要：目的 探討經(jīng)腹腔鏡行全子宮切除術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（DVT）的有效預(yù)防及護(hù)理措施。方法 觀察組對(duì)1100例因病行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者施行整體護(hù)理模式，對(duì)照組對(duì)1130例需因病行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者行常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理，對(duì)比兩組深靜脈血栓形成的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組有23例發(fā)生下肢深靜脈形成，占2.09%，對(duì)照組有83例發(fā)生下肢深靜脈形成，占7.35%，兩組均未出現(xiàn)肺栓塞，住院期間經(jīng)積極治療，出院時(shí)影像學(xué)提示靜脈復(fù)通，肢體腫脹消失。結(jié)論 通過(guò)施以以人為本的整體護(hù)理模式，可有效減少腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的形成。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡全子宮切除術(shù)后；深靜脈血栓形成；整體護(hù)理

下肢深靜脈血栓形成（DVT）在婦科腹腔鏡術(shù)后術(shù)后是常見的并發(fā)癥之一。由于血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞可危及患者生命，因此，對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后患者DVT的預(yù)防、觀察和護(hù)理，是臨床護(hù)理工作的一個(gè)重要方面。現(xiàn)將我科2009年1月～2014年12月行腹腔鏡全子宮切除術(shù)2230例患者術(shù)后采取不同護(hù)理方式其并發(fā)DVT情況進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2009年1月～2014年12月我院住院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)2230例，隨機(jī)分為觀察組1100例，年齡38～74歲，體重53～80kg，對(duì)照組1130例，33～72歲，體重50～77kg。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷 患者術(shù)后出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹，伴活動(dòng)受限及肢體局部色澤及溫度變化等；Luke征陽(yáng)性，Human征陽(yáng)性；下肢靜脈彩色多普勒超聲或CT檢查提示靜脈內(nèi)血栓形成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSSl3.0軟件包通過(guò)χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 護(hù)理

對(duì)照組行常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理等方面根據(jù)《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》[1]給予常規(guī)護(hù)理。觀察組行整體護(hù)理模式，具體方法如下。

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 研究發(fā)現(xiàn)[2、3]，絕大部分患者在術(shù)前有緊張、恐俱、悲觀等不良心理。為此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，關(guān)心、體貼患者，耐心細(xì)致的向患者及家屬講解手術(shù)的必要性及可行性以及護(hù)理方法及配合等注意事項(xiàng)，與患者建立良好的互信關(guān)系。

2.1.2 術(shù)前宣教 除術(shù)前常規(guī)宣教注意保暖，預(yù)防感冒、咳嗽方法及術(shù)后應(yīng)對(duì)疼痛的方法等外，我們著重講解了術(shù)后早期活動(dòng)，特別是下肢鍛煉的作用及重要性。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后特別是對(duì)于中老年、肥胖及合并感染等高危人群，護(hù)理人員術(shù)后加強(qiáng)巡視，認(rèn)真聽取患者不適主訴，觀察雙下肢顏色、溫度、有無(wú)腫脹及感覺(jué)，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，以便早診早治。

2.2.2疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要表現(xiàn)，疼痛可通過(guò)興奮中樞和交感神經(jīng)引起兒茶酚胺、胰高血糖素、抗利尿激素等多種激素的釋放。應(yīng)激狀態(tài)下免疫功能有所下降，凝血功能異常，易致血栓形成[4]。研究認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛可避免體內(nèi)高凝狀態(tài)的出現(xiàn)，減少DVT的發(fā)生率[5]。針對(duì)女性患者術(shù)后因懼怕疼痛而活動(dòng)減少或不敢活動(dòng)等情況，除常規(guī)采用聊天、看報(bào)、聽音樂(lè)、做深呼吸運(yùn)動(dòng)等方法分散患者的注意力外，對(duì)痛閾低的患者，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予肌注曲馬多、杜冷丁或使用靜脈止痛泵等，均取得較好效果。

2.2.3避免下肢靜脈損傷 輸液時(shí)盡量選上肢進(jìn)行輸液，避免采用下肢特別是左下肢長(zhǎng)時(shí)間輸液。必須采用下肢靜脈時(shí)，應(yīng)注意一次性穿刺成功，并經(jīng)常更換穿刺部位，為避免高濃度的藥物刺激、損傷血管壁，有刺激性的藥物輸注時(shí)應(yīng)稀釋，減慢滴注速度，并注意肢體的保溫。

2.2.4運(yùn)動(dòng)療法 除病理因素對(duì)DVT的發(fā)病有影響外，活動(dòng)障礙對(duì)DVT的產(chǎn)生具有重要作用。因而應(yīng)早期主動(dòng)或被動(dòng)進(jìn)行下肢活動(dòng)。具體方法有：①術(shù)后4～6h開始協(xié)助患者在床上做下肢伸屈、內(nèi)收外展動(dòng)作及足背屈、膝關(guān)節(jié)的伸屈、抬腿等活動(dòng)，并指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者在床上更換體位。②對(duì)有高危因素的患者，特別是老年人，指導(dǎo)其穿彈力襪，扎彈力繃帶，運(yùn)動(dòng)下肢，術(shù)后24h開始早下床活動(dòng)，以增加下肢靜脈回流速度。③每日對(duì)腓腸肌進(jìn)行按摩、溫毛巾熱敷等。有學(xué)者[7]認(rèn)為，術(shù)后盡早對(duì)患者雙下肢進(jìn)行按摩，可使靜脈回流速度得到有效的加快，減少血小板在血管內(nèi)壁黏附聚集，能有效地降低DVT的發(fā)生率。

2.2.5用藥護(hù)理 抗凝藥物可抑劑血栓表面血小板聚集，減少5-羥色胺的釋放，防止血栓的形成。臨床實(shí)踐已證明抗凝劑的正確應(yīng)用在DVT的預(yù)防及治療方面具有重要作用。對(duì)特別肥胖、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)面大的患者給予預(yù)防性使用低分子肝素鈣皮下注射5d左右。

2.3溶栓期護(hù)理

2.3.1心理護(hù)理：因血栓形成致患肢疼痛、腫脹，患者擔(dān)心預(yù)后不良而常常出現(xiàn)心理問(wèn)題，護(hù)理中應(yīng)注意觀察患者情緒變化，準(zhǔn)確判斷患者的心理問(wèn)題。在日常生活中多關(guān)心、安慰、同情和體貼患者，及時(shí)滿足患者的需要并講解疾病治療相關(guān)知識(shí)，消除患者的不良心理反應(yīng).以便于治療的順利進(jìn)行。

2.3.2臥床休息：發(fā)病后絕對(duì)臥床休息至少48h，患肢制動(dòng)，禁止患肢按摩及熱敷，謹(jǐn)防血栓脫落造成肺栓塞而死亡。發(fā)病48h后，待血栓與靜脈內(nèi)膜發(fā)生炎性反應(yīng)和粘連后可以協(xié)助患者做一些輕微的患肢活動(dòng)，改善局部血液循環(huán)，以利于血栓的機(jī)化和再通。

2.3.3患者臥位取患肢抬高抬高25°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，上半身抬高15°，可以使骼靜脈呈松弛狀態(tài)，有利于靜脈回流，減輕局部腫脹及疼痛[6]。

2.3.4使用溶栓藥及抗凝藥的護(hù)理：除常規(guī)患肢保暖，維持室溫在25℃左右外，應(yīng)密切觀察有無(wú)皮膚粘膜出現(xiàn)出血點(diǎn)、齒齦出血、鼻衄、尿血、便血或陰道出血等，尤其應(yīng)注意患者有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血跡象，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)凝血功能的變化。每日測(cè)量患肢周徑，注意觀察患肢溫度、皮膚色澤、張力及局部感覺(jué)變化情況。

3 結(jié)果

觀察組1100例，發(fā)生下肢深靜脈形成23例，占2.09%，對(duì)照組1130例，發(fā)生下肢深靜脈形成83例，占7.35%，對(duì)比差異有顯著性（P<0.05），見表1。

4 討論

研究表明[8]，深靜脈血栓形成原因?yàn)檠鞲淖儭㈧o脈血管壁損傷及血液高凝狀態(tài)。腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)中采取膀胱截石位，腘窩處受壓，致使下肢靜脈受壓、血液回流不暢，術(shù)后發(fā)生靜脈壁損傷；術(shù)中或術(shù)后反復(fù)同一靜脈處穿刺致血管壁損傷；麻醉后下肢肌肉處于松弛狀態(tài)、周圍靜脈擴(kuò)張致血流緩慢，靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮組織受牽張，膠原纖維暴露[9]；手術(shù)時(shí)凝血激酶大量釋放，凝血功能亢進(jìn)，實(shí)驗(yàn)室檢查為抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白細(xì)胞缺乏，同時(shí)致纖溶系統(tǒng)紊亂，如靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白溶酶原缺乏，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物等[10]，血液處于高凝狀態(tài)；術(shù)后患者臥床休息，下肢靜脈回流緩慢，血液淤滯于靜脈內(nèi)，有大量細(xì)胞集聚，在移向內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的過(guò)程中造成內(nèi)皮損傷，激活凝血過(guò)程以及高齡、肥胖、吸煙、感染、術(shù)中出血等均是深靜脈血栓形成的高危因素。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的的策略是重在預(yù)防，特別是深靜脈血栓形成前的主動(dòng)預(yù)防。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)及治療的特殊性決定了護(hù)理的個(gè)性化。臨床護(hù)理過(guò)程中，要深入貫徹執(zhí)行以人為本的整體護(hù)理理念，手術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性教育和鍛煉，使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病，積極參與護(hù)理過(guò)程，自覺(jué)地配合各種治療和護(hù)理，提高患者住院適應(yīng)能力和健康行為的改變；術(shù)后鼓勵(lì)早期活動(dòng)，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，避免下肢靜脈損傷，并嚴(yán)密觀察腿部體征，早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的形成，采取積極有效的治療與護(hù)理干預(yù)，能大大提高患者的預(yù)后及以后的生活質(zhì)量，并能有效減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。

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編輯/趙恒德