35例經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理分析

經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是一種經(jīng)肛門途徑切除直腸腫瘤的保肛治療手術(shù)方法[1]。TEM由德國(guó)醫(yī)生Buess和Mentges 于1980～1983研發(fā)，于1983年首次應(yīng)用臨床。TEM不同于傳統(tǒng)的經(jīng)肛門手術(shù)和一般的內(nèi)鏡手術(shù)，若能夠嚴(yán)格選擇病例，可取得和傳統(tǒng)手術(shù)相仿，甚至更好的效果，且住院時(shí)間更短，并發(fā)癥少[2]。我院于2012年11月在江西省率先開展了TEM，取得了較滿意的近期療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年11月～2014年3月收治的35例行TEM手術(shù)的直腸腫瘤患者，其中男21例，女14例；年齡21～77歲，平均為（51.9±11.65）歲；腫瘤直徑0.7～4.8cm，平均（2.32±0.91）cm；腫瘤下緣距離肛緣4～17cm，平均為（8.3±4.12）cm。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前協(xié)助患者行纖維結(jié)直腸鏡、CT或MRI排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均用經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）評(píng)估局部浸潤(rùn)與淋巴轉(zhuǎn)移情況[3]，確定腫瘤的病理類型、大小、位置、浸潤(rùn)深度以及腸壁周圍有無腫大淋巴結(jié)。協(xié)助測(cè)量肛門靜息壓、直腸靈敏度閾值、最大耐受量和沖動(dòng)排便閾值，以排除一些肛門括約肌張力明顯降低的患者。

1.2.2手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，考慮患者耐受因素，除截石位外推薦優(yōu)先使用全身麻醉。體位選擇截石位、俯臥折刀位及側(cè)臥位?；颊呗樽砗?，經(jīng)輕柔擴(kuò)肛后，經(jīng)肛門插入特制直腸鏡，連接冷光源，經(jīng)與之相連的腹腔鏡電視熒幕或直視下觀察，找到病灶，用針形電刀勾勒出預(yù)切除邊界（良性腫瘤距邊緣≧0.5cm，惡性腫瘤距邊緣緣≧1.0cm），根據(jù)腫瘤的具體情況現(xiàn)則粘膜下切除或全層切除。手術(shù)創(chuàng)口采用可吸收線行腔內(nèi)縫合。

1.2.3術(shù)后隨訪 術(shù)后采用門診、電話等方式進(jìn)行隨訪。6個(gè)月內(nèi)，1～2個(gè)月隨訪1次；術(shù)后6～12月，2～3個(gè)月隨訪1次。重點(diǎn)觀察患者生活質(zhì)量和手術(shù)區(qū)變化及有無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2結(jié)果

35例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間為（78.83±34.68）min，術(shù)后均未行特殊鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后4例患者出現(xiàn)肛門括約肌功能損傷，表現(xiàn)為暫時(shí)性排氣失控，年齡均<50歲，2個(gè)月后隨訪癥狀消失；2例患者出現(xiàn)急性尿儲(chǔ)留，導(dǎo)尿后緩解；2例患者出現(xiàn)輕度滲血，給予局部止血后緩解；9例患者出現(xiàn)會(huì)陰墜脹、排便頻繁癥狀，對(duì)癥治療后癥狀消失，所有患者均未出現(xiàn)直腸吻合口連凱、腸穿孔、直腸陰道瘺、肛門失禁、直腸術(shù)后狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1～3d進(jìn)食流質(zhì)，肛門通氣后出院，平均住院時(shí)間為（4.2±1.17）d。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 術(shù)前3d指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，術(shù)前1d指導(dǎo)患者口服瀉藥，做好腸道的清潔；向患者及家屬講解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)的預(yù)后，緩解患者及家屬對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮情緒；遵醫(yī)囑給予靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)充液體。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1飲食護(hù)理 TEM手術(shù)絕大多數(shù)采用全身麻醉，因此，手術(shù)麻醉清醒后任然給予禁食，根據(jù)醫(yī)囑合理補(bǔ)充液體；術(shù)后第1d給予流質(zhì)飲食，飲食中可添加少量食鹽，補(bǔ)充身體流失的鈉；隨著腸道功能的慢慢恢復(fù)，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食慢慢過渡。患者飲食恢復(fù)期間避免食用牛奶、豆?jié){等易于產(chǎn)氣的食物，并盡量食用少渣飲食，以防止發(fā)生腹脹及過早排便對(duì)直腸創(chuàng)面的刺激。

3.2.2活動(dòng) 患者麻醉清醒前，采取去枕平臥，頭偏向一側(cè)體位； TEM手術(shù)創(chuàng)傷小，體表幾乎無傷口，患者身體條件允許下，清醒后即可下床活動(dòng)，但勿劇烈活動(dòng)，對(duì)于暫時(shí)不能下床的患者，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，如翻身、抬腿、抬臀等。術(shù)后第1d，患者均下床活動(dòng)，鼓勵(lì)自我護(hù)理。

3.2.3預(yù)防感染 患者麻醉清醒后，指導(dǎo)并協(xié)助患者涮牙、漱口，保持口腔衛(wèi)生。術(shù)后會(huì)陰沖洗2次/d，觀察尿液的顏色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)尿液混濁應(yīng)該及時(shí)留取尿常規(guī)送檢。尿色深，囑患者多飲水，預(yù)防尿路感染。

3.2.4并發(fā)癥護(hù)理

3.2.4.1肛門括約肌松弛 術(shù)后4例患者出現(xiàn)肛門括約肌松弛，表現(xiàn)為暫時(shí)性排氣失控。TEM特制直腸鏡直徑達(dá)4cm，可導(dǎo)致肛門括約肌過度拉伸，造成肛門直腸功能一過性損害[4]。嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)肛門排氣或排便功能失調(diào)，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮肛訓(xùn)練，每次肛門收縮20～30下，3次/d；保持肛門清潔，大便后及時(shí)清洗肛門，如有不使，可溫水坐浴；2個(gè)月后隨訪患者癥狀消失。

3.2.4.2急性尿潴留 術(shù)后尿管一般留置1～2d，前列腺增生的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間；術(shù)后第1d開始訓(xùn)練膀胱收縮功能，幫助患者試行夾管，告知患者及家屬夾管得意義，提高夾管依從性；每次夾管最長(zhǎng)時(shí)間2h，或者患者有尿意時(shí)，開放尿管5min，讓尿液流盡，夜間不訓(xùn)練，。本組患者中2例出現(xiàn)尿潴留，1例給予熱敷10min后緩解，1例給予導(dǎo)尿后緩解。

3.2.4.3肛門輕度滲血 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征、傷口敷料情況。若敷料血為暗紅色，且量少，一般為腸腔內(nèi)殘留的血液，只需傷口換藥。若滲血為鮮紅色，且量大，應(yīng)警惕是否術(shù)中止血不徹底或者創(chuàng)口裂開，立即給予止血處理。因此嚴(yán)格止血、選擇適當(dāng)?shù)目p線、改進(jìn)縫合技術(shù)及確保創(chuàng)面縫合嚴(yán)密等是預(yù)防術(shù)后出血的有效措施[5]。本組2例患者出現(xiàn)輕度滲血，及時(shí)給予局部止血藥后癥狀緩解。

3.2.4.4發(fā)熱 術(shù)后吸收熱就是指無菌手術(shù)后38℃以內(nèi)的輕度發(fā)熱。一般在37.5～38.5℃之間波動(dòng)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后患者的體溫，低熱的患者，給予物理降溫，及時(shí)擦去身上的汗液，保持皮膚干凈、清潔。術(shù)后5例患者出現(xiàn)發(fā)熱，給予物理降溫后，于術(shù)后第1d體溫均降至正常。

4討論

TEM是自19世紀(jì)80年代中期出現(xiàn)，已經(jīng)發(fā)展了30多年，設(shè)備和技術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。其適應(yīng)癥也從最初的直腸腺瘤擴(kuò)展至早期直腸癌、直腸類癌、直腸吻合口狹窄、直腸脫垂和直腸陰道瘺等[6]。有相關(guān)文獻(xiàn)表明，TEM術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為4%，低于經(jīng)肛門切除術(shù)后的14%，更低于直腸后切除術(shù)后的30%。TEM術(shù)后的一些輕微并發(fā)癥如括約肌功能損傷，急性尿潴留、肛門輕度滲血、輕度發(fā)熱等一般無需外科手段干預(yù)[7]。與傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)相比，TEM治療直腸腫瘤具有術(shù)區(qū)創(chuàng)傷小、術(shù)后進(jìn)食快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、治療費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。TEM治療直腸腫瘤已經(jīng)在臨床逐漸推廣，因此，做好TEM圍手術(shù)期護(hù)理工作刻不容緩。我們將在以后的工作中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題，加強(qiáng)對(duì)外交流，為患者提供更高的服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Heidary B，Phang TP，Raval MJ，Brown CJ.Transanal endoscopic microsurgery：a review[J].Can J SURG，2014.

[2]林國(guó)樂，蒙家興，邱輝忠.經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2006，10（26）.

[3]李鵬.經(jīng)肛門內(nèi)鏡下手術(shù)（TEM）在直腸腫瘤治療中的應(yīng)用[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011.

編輯/馮焱