對比經(jīng)外側(cè)裂與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路清除基底節(jié)區(qū)血腫臨床療效的Meta分析

摘要：目的 通過Meta分析定量比較經(jīng)外側(cè)裂入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路清除基底節(jié)區(qū)血腫的臨床療效。方法 系統(tǒng)的檢索與題目相關(guān)的原始研究，對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價，再將數(shù)據(jù)錄入Stata 12.0軟件進行Meta分析。結(jié)果 納入7篇病例對照研究，病例數(shù)量共計659例，其中經(jīng)外側(cè)裂島葉入路組329例，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路組330例。Meta分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)外側(cè)裂入路比經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路的血腫清除率高（OR=2.361，95%CI：1.443～3.861）；術(shù)后恢復(fù)效果好（OR=2.248，95%CI：1.598～3.160）；其中術(shù)前有高血壓病史的患者和血腫量在28～70 ml的患者，外側(cè)裂入路在術(shù)后恢復(fù)方面的優(yōu)勢比分別為（OR=2.063，95%CI：1.429～2.980）和（OR=2.068，95%CI：1.319～3.242）；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)外側(cè)裂島葉入路比顳葉皮質(zhì)入路在基底節(jié)區(qū)血腫清除率及術(shù)后恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：基底節(jié)區(qū)腦出血；外側(cè)裂島葉入路；顳葉皮質(zhì)入路；顯微手術(shù)；Meta分析

自發(fā)性顱內(nèi)出血的常見部位是基底節(jié)區(qū)，而基底節(jié)區(qū)腦出血嚴重危害人類健康，如何有效的清除血腫和改善患者預(yù)后是臨床醫(yī)生面臨的重要問題，目前在手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)血腫時選擇何種手術(shù)入路尚未形成一致的標準。本研究通過Meta分析定量比較經(jīng)外側(cè)裂入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路行基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)的療效，希望能為臨床決策提供一定程度的參考。

1 方法

1.1文獻檢索策略 本研究以MOOSE聲明清單為參照。由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員獨立的以自由詞和主題詞結(jié)合的方式系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Cochrane Central Rigister of Controlled Trials、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)。英文數(shù)據(jù)庫的檢索詞分別為Cerebral hemorrhage in basal ganglia、Lateral fissure、Temporal lobe cortex approach、Microsurgery；中文數(shù)據(jù)庫的檢索詞分別為基底節(jié)區(qū)腦出血、外側(cè)裂島葉入路、顳葉皮質(zhì)人路、顯微手術(shù)。文獻來自2015年4月20日（最新一次文獻檢索）以前，包括已發(fā)表或未發(fā)表的文獻，對數(shù)據(jù)不全或只有摘要的文獻，聯(lián)系作者獲取全文數(shù)據(jù)資料。

1.2納入及排除標準 納入標準：①入選的病例在術(shù)前影像學(xué)檢查時均診斷為基底節(jié)區(qū)腦出血、在顯微鏡下接受血腫清除術(shù)；②將接受經(jīng)外側(cè)裂入路行基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)的患者定為外側(cè)裂組，接受經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路行基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)的患者定為顳葉皮質(zhì)組；③文獻中觀察的結(jié)局指標至少包括患者術(shù)后的恢復(fù)情況（格拉斯哥預(yù)后評或日常生活活動能力分級；④納入研究的設(shè)計類型為病例對照研究或隨機對照研究；⑤納入研究是與題目相關(guān)的已發(fā)表或未發(fā)表的期刊雜志、會議論文、學(xué)位論文。排除標準：①基底節(jié)區(qū)出血已破入腦室者、或合并顱內(nèi)其他部位出血；②出血原因是動脈瘤破裂、動靜脈畸形破裂、腦腫瘤內(nèi)出血、腦外傷；③利用完全或部分相同的病例資料重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3資料提取及質(zhì)量評價 資料提取：由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員獨立地依照預(yù)設(shè)的數(shù)據(jù)提取表格進行數(shù)據(jù)提取。質(zhì)量評價：本研究采用紐卡斯爾-渥太華質(zhì)量評價量表（Newcastle-Ottaua quality assessment scale，NOS），由兩名研究者獨立的對納入研究進行質(zhì)量評價，對有分歧的地方經(jīng)過商量或咨詢第三方意見后決定。

1.4數(shù)據(jù)分析 采用Stata 12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。用Q統(tǒng)計量和I2統(tǒng)計量進行異質(zhì)性檢驗，并根據(jù)異質(zhì)性大小決定是否進行亞組分析和選擇相關(guān)效應(yīng)模型。首先計算外側(cè)裂組比顳葉皮質(zhì)組在血腫清除率和術(shù)后恢復(fù)方面的OR值及其95%可信區(qū)間；再分別評價術(shù)前有高血壓病史的患者和血腫量在28～70 ml的患者，選擇外側(cè)裂入路在術(shù)后恢復(fù)方面的優(yōu)勢比OR值及其95%可信區(qū)間。最后采用Egger法進行發(fā)表偏移檢驗。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 初步檢索到文獻共232篇（中文211篇，英文21篇）；閱讀題目和摘要后剩余14篇，仔細閱讀全文后去除高偏移風(fēng)險的隨機對照研究4篇、重復(fù)發(fā)表文獻1篇、出血破入腦室的文獻1篇、重要數(shù)據(jù)缺失文獻1篇。最后納入7篇文獻[1-7]，總病例數(shù)量為659例，其中外側(cè)裂組329例，顳葉皮質(zhì)組330例。從7篇文獻中提取的數(shù)據(jù)及NOS質(zhì)量評分，見表1、表2。

2.2血腫清除率 對提取到血腫清除率>90%的3篇文獻進行異質(zhì)性檢驗，CHI2=2.71 （d.f. = 2）P=0.258，I2=26.2%，提示無明顯異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析結(jié)果提示外側(cè)裂組對顳葉皮質(zhì)組的OR值為2.361（95%CI：1.443～3.861），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

圖1 3篇文獻中血清消除率大于90%的患者的Meta分析森林圖

2.3術(shù)后恢復(fù)情況 對7篇納入研究進行異質(zhì)性檢驗，CHI2=7.65（d.f.=6）P=0.265，I2=21.6%，未見明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行meta分析結(jié)果提示外側(cè)裂組對顳葉皮質(zhì)組的OR值為2.248（95%CI：1.598～3.160），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。

圖2 7篇文獻中基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后恢復(fù)情況的Meta分析森林圖

2.4高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者術(shù)后恢復(fù)情況：對6篇文獻進行異質(zhì)性檢驗，CHI2=6.15（d.f.=5）P=0.292，I2=18.7%，未見明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行meta分析結(jié)果提示外側(cè)裂組對顳葉皮質(zhì)組的OR值為2.063（95%CI：1.429～2.980），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。

圖3 6篇文獻中高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后恢復(fù)情況的Meta分析森林圖

2.5血腫量在28～70 ml范圍的患者術(shù)后恢復(fù)情況 對4篇文獻進行異質(zhì)性檢驗，CHI2=4.35（d.f.=3）P=0.226，I2=31.1%，未見明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行meta分析結(jié)果提示外側(cè)裂入路組對顳葉皮質(zhì)入路組的OR值為2.068（95%CI：1.319-3.242），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。

圖4 血腫量在28～70 ml范圍的4篇文獻中患者術(shù)后恢復(fù)情況的Meta分析森林圖

2.6用Egger法進行發(fā)表偏移檢驗，結(jié)果P=0.684，提示無明顯發(fā)表偏移。

3 討論

首先在血腫清除率方面，筆者發(fā)現(xiàn)各納入研究對血腫清除率滿意程度的分級沒有統(tǒng)一的標準，本研究僅能從3篇文獻中提取到血腫清除率>90%的病例數(shù)據(jù)。外側(cè)裂島葉入路比顳葉皮質(zhì)入路在血腫清除率方面有明顯優(yōu)勢。經(jīng)外側(cè)裂入路可以有效的清除基底節(jié)區(qū)血腫，減少對正常腦組織的損傷，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的理念。

術(shù)后的恢復(fù)情況評價方面，因為各納入研究間采用了不同的術(shù)后恢復(fù)情況的判斷方法，包括ADL（日常生活活動能力）分級和GOS（格拉斯哥預(yù)后評分量表）評分，為了充分的利用數(shù)據(jù)，因此把ADL1-3級和GOS4-5分統(tǒng)一歸為恢復(fù)良好。與顳葉皮質(zhì)入路組相比，外側(cè)裂島葉入路組比顳葉皮質(zhì)入路組患者在術(shù)后恢復(fù)情況方面有明顯優(yōu)勢。亞組分析時發(fā)現(xiàn)，在高血壓基底節(jié)區(qū)出血的患者中，外側(cè)裂島葉入路組比顳葉皮質(zhì)入路組患者在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后恢復(fù)情況方面有明顯優(yōu)勢。亞組分析時還發(fā)現(xiàn)，當患者的基底節(jié)區(qū)血腫量在28～70 ml范圍時，外側(cè)裂島葉入路組比顳葉皮質(zhì)入路組患者術(shù)后恢復(fù)情況方面有明顯優(yōu)勢。

總之，通過Meta分析方法發(fā)現(xiàn)：與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路組比較，經(jīng)外側(cè)裂入路組在血腫清除率及術(shù)后恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢；還提示后續(xù)相關(guān)研究在評價血腫清除程度和術(shù)后恢復(fù)情況時需要參考統(tǒng)一的標準，以利于后續(xù)薈萃分析的進行。

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