影響移位卵巢功能的因素分析

摘要：目的 探討影響宮頸癌患者移位卵巢功能的因素。方法 回顧分析我院婦瘤病區(qū)2009年7月～2014年7月收治的72例卵巢移位術(shù)宮頸癌患者的臨床資料，通過絕經(jīng)相關(guān)癥狀及卵泡刺激素值判斷卵巢功能。用Logistic回歸對可能影響移位卵巢功能的因素進(jìn)行分析。結(jié)果 46例卵巢移位者放療后10例卵巢功能得以保留；年齡及放療為影響移位卵巢功能的獨立因素，P<0.05。結(jié)論 卵巢移位術(shù)能在一定程度上避免放療損傷；手術(shù)年齡及術(shù)后放療是影響移位卵巢功能的獨立危險因素。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；放療；卵巢移位術(shù)；卵巢功能

宮頸癌發(fā)病年輕化趨勢明顯，卵巢功能喪失是宮頸癌患者治療后生活質(zhì)量明顯降低的主要原因之一[1]。卵巢移位術(shù)將卵巢移至放射野外6cm左右來避開照射野或降低卵巢接受的放療劑量以保留其內(nèi)分泌功能。文獻(xiàn)報道放療后移位卵巢功能相差甚大，更有甚者提出卵巢移位術(shù)不能避免放療損傷。故本文回顧分析我院宮頸癌根治術(shù)中72例卵巢移位術(shù)患者臨床資料，以探究該術(shù)式避免放療損傷的有效性及影響移位卵巢功能的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年7月～2014年7月在我院婦瘤病區(qū)由同一治療組完成的宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位術(shù)患者72例。所有患者滿足：①病理無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②按計劃完成治療、隨訪時間6個月及以上且資料完善。

1.2治療情況

1.2.1手術(shù) 對FIGO分期IA2-IIA2期原發(fā)宮頸鱗癌、術(shù)前卵巢功能正常、術(shù)中卵巢外觀無異常且快速病理無轉(zhuǎn)移者在知情同意前提下行卵巢移位術(shù)。將卵巢移位至臍部水平以上3cm左右的結(jié)腸旁溝腹腔內(nèi)。

1.2.2放療 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、宮旁浸潤3個復(fù)發(fā)高危因素中的任何一個；或同時存在腫瘤直徑>4cm、間質(zhì)浸潤深度>1/2宮頸、淋巴血管間隙浸潤、低分化中的2個因素者術(shù)后4w左右開始以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。采用CT定位結(jié)合MRI確定靶區(qū)，6MV X線外照射。照射野：上界第3腰椎下緣，下界平雙坐骨結(jié)節(jié)，側(cè)界真骨盆最寬處向外1.5～2.0cm。劑量：放療量100～200cGy/次，共28～33次，總量4800～5000cGy。期間予順鉑或奈達(dá)鉑30～40mg/m2增敏化療。

1.2.3化療 癌灶直徑大于4cm或內(nèi)生型潰瘍?yōu)橹鳌⒊鲅黠@者術(shù)前予新輔助化療1～2療程，化療結(jié)束后14d評估并手術(shù)治療。僅低分化一個高危因素者術(shù)后鞏固靜脈化療4療程。1.3隨訪與監(jiān)測

1.3.1隨訪 術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪1次，第2年每4～6個月1次，第3年及以后1次/年，截止日期為2015年2月28日。隨訪絕經(jīng)相關(guān)癥狀，婦檢陰道黏膜及分泌物情況，術(shù)前、術(shù)后4w左右（放療前），治療結(jié)束后3、6、12和24個月用化學(xué)發(fā)光免疫法測定FSH、LH及E2值，出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀隨時復(fù)查。

1.3.2卵巢功能判定 根據(jù)林仲秋卵巢功能判定法：沒有出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀，血中FSH<10U/L，為卵巢功能正常；FSH>40U/L為卵巢功能喪失[2]。

1.4統(tǒng)計方法 運用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包分析，秩和檢驗比較手術(shù)前后卵巢功能；Logistic回歸對可能影響移位卵巢功能的因素進(jìn)行分析。P≤0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組移位卵巢功能情況 72例卵巢移位術(shù)患者，術(shù)后卵巢功能正常31例。無輔助治療16例，術(shù)后卵巢功能正常14例。同步放化療46例，術(shù)后卵巢功能正常10例。

2.2同步放化療組術(shù)前及術(shù)后4w左右血清性激素比較 同步放化療46例，排除術(shù)前新輔助化療10例，36例患者術(shù)前及術(shù)后4w左右血FSH、LH及E2比較。FSH術(shù)前（5.60±2.30U/L）較術(shù)后（9.98±10.20U/L）低，LH術(shù)前（4.70±4.09U/L）較術(shù)后（9.47±10.91U/L）低，E2術(shù)前（659.40±544.489pmol/L）較術(shù)后（313.3±310.15pmol/L）高，但經(jīng)秩和檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

2.3影響移位卵巢功能的因素分析 患者手術(shù)年齡27～44歲，平均36.51歲。34例行術(shù)前新輔助化療或術(shù)后化療，38例未化療。46例術(shù)后同步放化療，26例無放療，對患者年齡、腹腔鏡或開腹、FIGO分期、是否化療、是否放療用Logistic回歸模型前向逐步法多因素分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)年齡、放療是影響移位卵巢功能的獨立因素（P<0.05）。>40歲者卵巢功能保留率僅為40歲以下者的12%（OR 0.12，95%CI 0.02-0.67），而放療者僅為未放療者的2.5%（OR 0.025，95%CI 0.01-0.13）。

3 討論

手術(shù)與放療對年輕早期宮頸癌患者均可達(dá)到治愈目的，但在保護(hù)卵巢及陰道功能完整性及減少后遺癥方面手術(shù)明顯優(yōu)于放療。放射線通過損傷細(xì)胞DNA造成卵泡儲備下降、卵巢萎縮，卵巢功能能否保留與照射劑量直接相關(guān)。育齡期婦女單次放療劑量達(dá)到4Gy即可造成卵巢永久去勢，而遠(yuǎn)離放射野的卵巢幾乎不受放療影響。而激素替代治療在宮頸癌患者中的應(yīng)用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]。宮頸癌為非激素依賴性腫瘤，普遍認(rèn)可保留卵巢是安全的。因此保留自身卵巢功能是最理想的選擇。本研究46例放療者中10例移位卵巢保留了內(nèi)分泌功能，說明移位術(shù)能在一定程度上避免放療損害。

3.1移位手術(shù)與卵巢功能 手術(shù)對移位卵巢功能的損傷嚴(yán)重者可致卵巢缺血壞死，遠(yuǎn)期表現(xiàn)為卵巢功能維持時間縮短。本研究采用結(jié)腸旁溝移位術(shù)將卵巢移位于臍上3cm左右的腹腔內(nèi)，監(jiān)測卵巢功能顯示術(shù)后放療前與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明只要術(shù)中充分游離卵巢血管，避免血管扭曲、受壓等，本術(shù)式并不影響卵巢發(fā)揮正常內(nèi)分泌功能。

3.2手術(shù)年齡與卵巢功能 Krishna等[4]報道隨訪14例放療前腹腔鏡卵巢移位者術(shù)后卵巢功能，≤40歲的12例卵巢功能均得以保留，而2例功能衰竭者年齡均>40歲，推測高齡卵巢對放化療可能更敏感。與Krishna結(jié)論一致，本研究示，年齡是影響移位卵巢功能的獨立因素。40～45歲移位卵巢功能保留率是40歲以下的12%，說明40歲以下患者保留卵巢受益更大。

3.3化療與卵巢功能 化療藥物對卵巢功能的影響與患者年齡、藥物種類及劑量密切相關(guān)。與不用藥物者相比，鉑類和植物堿類化療可使卵巢早衰發(fā)生率分別增加1.77和1.22倍，而烷化劑使卵巢功能早衰的發(fā)生率增加4.52倍，抗代謝類和抗生素類對性腺的毒性較小[5]。氟尿嘧啶及紫杉醇對卵巢損害較小，而順鉑損傷細(xì)胞DNA使各級卵泡量減少，總量超過400mg將會導(dǎo)致不可逆損害[6]。本研究示化療組與無化療組相比移位卵巢功能保留率無統(tǒng)計學(xué)意義，提示尚不能認(rèn)為化療對移位卵巢功能存在影響?？紤]與以下因素有關(guān)：①卵巢移位術(shù)患者年齡均在45歲以下，較年輕；②紫杉醇、氟尿嘧啶及順鉑對性腺的毒性較小且每程順鉑最大劑量100mg，最大總劑量400mg；③隨訪時間在6個月以上，大部分卵巢功能已恢復(fù)。因此，卵巢移位者在選擇化療藥物時盡量選擇對卵巢損傷小的藥物，必要時使用GnRHa及細(xì)胞保護(hù)劑保護(hù)卵巢。

3.4放療與卵巢功能 放療后卵巢功能的保留取決于放療野、總劑量及單次分割劑量，還與放療方式有關(guān)。Morice等[7]隨訪104例卵巢移位者，無放療者其卵巢功能均得以保存；單純陰道放療者90%可保留卵巢功能，而盆腔外照射聯(lián)合后裝放療，保留功能下降到60%。由于散射線等原因，5%總放療劑量可存在放療野外4cm范圍內(nèi)，故放療設(shè)野或卵巢移位位置是放療后卵巢功能能否保留的關(guān)鍵。目前移位點的選擇尚無統(tǒng)一意見，卵巢移位點的研究多為小樣本回顧性。但研究者們一致同意在有效保證移位卵巢血供情況下盡量最大限度遠(yuǎn)離放療野，以避免射線直接照射或散射的影響。本研究示，放療是影響移位卵巢功能保留的獨立危險因素，有放療者移位卵巢功能保留率是無放療者的2.5%。因術(shù)后病理的滯后性，術(shù)前難以確定那些患者可從卵巢移位術(shù)中獲益，對于保留卵巢的患者在存在放療替代治療方式時，建議首選其他治療方式。

年輕早期宮頸鱗癌患者，卵巢移位術(shù)可保留部分放療后卵巢功能，但仍有大部分移位卵巢功能受術(shù)后放療影響功能喪失。因此，改進(jìn)卵巢移位方法、提高放療技術(shù)才能提高移位卵巢功能的保留。

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編輯/蔡睿琳