旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療效果觀察

摘要：目的 分析手術(shù)治療旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果。方法 患者均采用手術(shù)治療，術(shù)后定期隨訪，并對(duì)末次訪問進(jìn)行評(píng)分，以分析手術(shù)效果。結(jié)果 手術(shù)治療優(yōu)良率為80%。結(jié)論 對(duì)旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者采用手術(shù)治療，有利于患者病情愈合，具有臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)治療；治療效果

Operation Treatment of Patients with Supination Adduction of Ankle Fracture

YU Qiang，ZENG Fan

（Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Ya'an Vocational College，Ya'an 625000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To analyze the clinical effect of operation treatment of supination adduction of ankle fracture. Methods All patients were treated by operation， and the patients were followed up regularly， and the final visit was evaluated to analyze the effect of operation. Results The excellent and good rate was 80%. Conclusion Supination adduction type of ankle joint fracture were treated by surgery， is benefit to the patients healing， with clinical value.

Key words：Supination adduction of ankle fracture； Operation therapy； Therapeutic effect

旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折是經(jīng)Lange-Hanson分型后確定的很少見的一種踝關(guān)節(jié)骨折，而旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折又是其中病情較為嚴(yán)重的?，F(xiàn)階段，對(duì)其治療以采用積極的手術(shù)治療為主，但手術(shù)治療時(shí)，關(guān)節(jié)傷創(chuàng)性檢查、手術(shù)方式、內(nèi)固定、移位及復(fù)位等治療行為都會(huì)直接影響手術(shù)治療效果，為此，本文主要根據(jù)采用手術(shù)治療的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者的手術(shù)效果進(jìn)行觀察研究，并詳細(xì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年3月～2014年9月我院收治的40例行手術(shù)治療的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者為觀察對(duì)象，男23例，女17例，年齡在20～60歲，平均年齡為43歲，受傷在左踝的占12例，右踝28例；致傷原因多為車禍、摔倒及扭傷、墜落、其他等。所有患者均為新鮮閉合性骨折，且經(jīng)X線片、CT平掃、MRI和立體重建檢查等對(duì)軟組織損傷程度檢測(cè)，均為旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折。其中，外踝骨折15例，可見撕脫骨折、較大骨塊、單純外側(cè)副韌帶撕裂等癥狀；28例內(nèi)踝骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷，12例未塌陷；伴隨距骨軟骨剝脫癥狀的患者6例，全層剝脫和部分剝脫各3例[1]。

1.2 手術(shù)方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均在傷后1～2w內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者不同的骨折病情對(duì)癥給予跟骨牽引、外固定支架制動(dòng)、冰敷、抬高患肢等治療，觀察患者患肢供血等生命體征變化，及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。當(dāng)患者局部腫脹消退、褶皺征陽(yáng)性且患者身體狀況允許時(shí)，進(jìn)行手術(shù)。②手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，取仰臥位，上氣囊止血帶。根據(jù)患者骨折損傷機(jī)制、結(jié)構(gòu)等病情，并按照先內(nèi)踝再外踝骨折的處理順序，進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折患者在患踝前內(nèi)側(cè)用弧形切口，逐層切開，顯露骨折塊，遠(yuǎn)端掀開，詳細(xì)探查內(nèi)踝骨質(zhì)缺損、軟骨組織損傷等情況。對(duì)距骨軟骨面全層剝脫的患者，去除剝離軟骨，按照2～3mm間距在軟骨下骨微骨折處制造微骨折，未傷及軟骨下骨的部分軟骨面剝脫患者，采用刀片修復(fù)，而面積較大的距骨軟骨帶軟骨下骨剝脫患者，先復(fù)位，后予埋頭螺絲固定；脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面未見塌陷的，先將嵌插的軟組織清理干凈，再將后踝復(fù)位并固定，而塌陷的，先撬撥復(fù)位，再通過(guò)異體骨植骨、螺釘固定關(guān)節(jié)面小骨塊達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整并保障其能承受一定壓力之效。復(fù)位、固定好后，通過(guò)沖洗將關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體清除。內(nèi)踝骨折根據(jù)骨折塊大小選擇預(yù)彎鋼板、空心螺釘或克氏針固定。外踝骨折患者在踝關(guān)節(jié)外側(cè)取標(biāo)準(zhǔn)切口，清除其間的軟組織、血痂等后予以復(fù)位，再根據(jù)患者骨折實(shí)情選用螺釘、克氏針張力帶或鋼板等予以固定，而單純性外側(cè)韌帶撕裂患者，予以Ⅱ期縫合修復(fù)。術(shù)中，應(yīng)當(dāng)注意避免操作傷及骨折周邊組織、神經(jīng)、肌腱等部位，并減少骨膜剝離過(guò)多操作，內(nèi)置物與肌腱等過(guò)多接觸[2]。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢抬高消腫、使用石膏托固定等，術(shù)后第2d開始行患側(cè)足趾、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉。2w拆線，3w后踝關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)屈伸鍛煉，對(duì)年齡較高，不能良好耐受疼痛患者使用CPM輔助功能鍛煉，術(shù)后前3個(gè)月每月定期進(jìn)行X線片檢查，術(shù)后6個(gè)月、1年后也應(yīng)進(jìn)行積極的檢測(cè)。術(shù)后根據(jù)骨折恢復(fù)情況，進(jìn)行適當(dāng)負(fù)重行走等鍛煉，注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 研究方法 對(duì)所有患者術(shù)后隨訪并對(duì)末次訪問按照AOFAS量表進(jìn)行踝關(guān)節(jié)-后足評(píng)分，以分析其術(shù)后效果，其中，當(dāng)評(píng)分>92，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，活動(dòng)自如，步態(tài)正常時(shí)，術(shù)后效果為優(yōu)；評(píng)分在87～92，踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，可恢復(fù)75%的活動(dòng)能力，步態(tài)正常時(shí)，術(shù)后效果為良；評(píng)分65～86，活動(dòng)疼痛且只有一般活動(dòng)能力，步態(tài)正常時(shí)，術(shù)后效果為可；評(píng)分<65，踝關(guān)節(jié)腫脹、跛行，行走或靜息疼痛時(shí)，術(shù)后效果為差。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均接受了為期15個(gè)月的隨訪，傷口均Ⅰ期愈合、無(wú)感染、神經(jīng)損傷、固定松動(dòng)、斷裂等癥狀，而骨折愈合平均時(shí)間為3個(gè)月，完全負(fù)重行走平均時(shí)間為術(shù)后14w。末次隨訪評(píng)分結(jié)果中，10例優(yōu)，12例良，10例可，優(yōu)良率為80%，手術(shù)療效良好，見表1。

表1 末次隨訪患者術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)分結(jié)果（n/%）

優(yōu) 良 可 差

樣本（40） 10（25） 12（30） 10（25） 8（20）

評(píng)分范圍 90～100 87～89 65～86 0～64

3 討論

作為人體位置最低、承重最大的踝關(guān)節(jié)，其發(fā)生骨折比較常見，而對(duì)其損傷的Lauge-Hansen分型明確了踝部骨折的損傷機(jī)制，強(qiáng)調(diào)了韌帶損傷情況，有利于踝關(guān)節(jié)骨折的診斷和周邊組織損傷情況的了解，進(jìn)而為其復(fù)位、固定及手術(shù)治療等奠定基礎(chǔ)。旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折作為踝關(guān)節(jié)骨折中較為少見、且危害很大的一種骨折類型，有其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制。當(dāng)處于中立位或旋后位的足部受到內(nèi)收暴力傷害時(shí)，會(huì)先對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)造成牽拉性損傷，導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面撕脫性骨折或者距腓前韌帶及腓韌帶等外側(cè)韌帶損傷，從而形成旋后內(nèi)收Ⅰ度損傷。之后，在持續(xù)暴力作用下，距骨開始內(nèi)翻，并以踝穴內(nèi)上角為中心，對(duì)內(nèi)踝穴軟骨、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面等進(jìn)行內(nèi)翻推擠，進(jìn)而造成內(nèi)踝垂直性骨折。另外，該過(guò)程在造成關(guān)節(jié)軟骨面損傷甚至塌陷的同時(shí)，很有可能會(huì)累及三角韌帶深層，進(jìn)而形成旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折[3]。

較之于其他類型的踝關(guān)節(jié)骨折，旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的外側(cè)韌帶、內(nèi)踝穴軟骨下骨及軟骨、骨質(zhì)等已經(jīng)受到一定損傷，且可見壓縮或垂直骨折線，一般的復(fù)位和固定治療無(wú)法取得很好的效果，需要通過(guò)手術(shù)療法進(jìn)行有效的復(fù)位和固定，進(jìn)而保障韌帶結(jié)構(gòu)和踝關(guān)節(jié)的完整、距骨位置的正常。手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)采用CT及三維重建、MRI等了解和掌握患者旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折具體情況，為手術(shù)操作奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)將踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體等進(jìn)行全面、徹底的清理，避免術(shù)后關(guān)節(jié)障礙、疼痛甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生。而旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的要點(diǎn)在于解剖復(fù)位和骨折固定。踝關(guān)節(jié)是高度適配的鞍狀關(guān)節(jié)，其有效復(fù)位和固定直接影響著脛骨遠(yuǎn)端對(duì)距骨內(nèi)側(cè)緣支撐作用的發(fā)揮，復(fù)位和固定無(wú)效或者效果不佳時(shí)很容易引起畸形愈合。

旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生一般會(huì)造成腓骨骨折和外側(cè)韌帶受損，手術(shù)中，分離軟組織后即見距腓前韌帶，根據(jù)損傷程度進(jìn)行適當(dāng)?shù)男迯?fù)或重建；而腓骨骨折的復(fù)位及固定主要是爭(zhēng)取解剖復(fù)位后，使用預(yù)彎鋼板或解剖鋼板固定骨折，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度、腓骨遠(yuǎn)端與脛骨解剖關(guān)系等。采用微骨折器微骨折處理軟骨下骨微骨折和距骨軟骨全層剝脫，并對(duì)部分剝脫者進(jìn)行刀片修復(fù)。這些都能很好的避免或降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折造成的內(nèi)側(cè)踝穴軟骨及軟骨下骨質(zhì)缺損，在切口暴露內(nèi)側(cè)踝穴、清理軟骨碎片、小骨片等，撬撥復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面后，酌情進(jìn)行植骨，以支撐軟骨面。旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的受傷機(jī)制比較復(fù)雜，骨折線多為垂直線或壓縮型，骨折塊較大，常伴隨有內(nèi)踝穴骨折壓縮、缺損等癥狀，使用空心螺釘或克氏針可以達(dá)到固定效果，但是，螺釘固定的效果不能更大程度的符合旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的生物力學(xué)要求，而使用鋼板固定可以取得更好的抗剪切、抗旋強(qiáng)度效果，且其對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的支撐效果更好。而對(duì)于較小骨塊，仍然可以采用空心螺釘或克氏針固定。這樣綜合利用鋼板和螺釘為骨折部位提供強(qiáng)有力的支撐力，并杜絕骨塊滑移，進(jìn)而促進(jìn)骨折的愈合和患者的康復(fù)。本研究中，對(duì)所有旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者采用手術(shù)治療，優(yōu)良率為80%，手術(shù)療效良好，能夠獲得很好的療效，值得臨床醫(yī)學(xué)深入研究和完善。

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