輸尿管癌的預(yù)后及其與EGFR、VEGF表達(dá)的關(guān)系

摘要：目的 調(diào)查輸尿管癌患者的術(shù)后生存及膀胱癌發(fā)生情況；探討輸尿管癌中表皮生長因子受體（EGFR）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達(dá)與輸尿管癌預(yù)后之間的聯(lián)系，并研究EGFR和VEGF表達(dá)的相關(guān)性。方法 通過隨訪獲得輸尿管癌患者的術(shù)后5年生存率及術(shù)后發(fā)生膀胱癌的情況。用免疫組織化學(xué)法對石蠟包埋的輸尿管癌81例標(biāo)本和非腫瘤尿路上皮（45例）中EGFR和VEGF的表達(dá)情況進行回顧性研究，并分析EGFR和VEGF表達(dá)與上尿路上皮癌臨床分期、病理分級、術(shù)后5年生存情況、術(shù)后5年內(nèi)膀胱癌發(fā)生情況的相關(guān)性，并分析EGFR與VEGF因素之間的相關(guān)性。結(jié)果 EGFR、VEGF在輸尿管癌中表達(dá)的陽性率分別為51%（41/81）、54%（44/81），與非腫瘤組織組相比，具有非常顯著性差異（P<0.001）；本組輸尿管癌術(shù)后5年生存率分別為48%（39/81），術(shù)后5年內(nèi)膀胱癌發(fā)生率為44%（36/81）；EGFR及VEGF的表達(dá)與腫瘤臨床分期、病理組織學(xué)分級、術(shù)后5年生存顯著相關(guān)（P<0.05），但VEGF的表達(dá)與患者術(shù)后5年內(nèi)膀胱癌發(fā)生無明顯相關(guān)（P>0.05）；EGFR的表達(dá)與VEGF無明顯相關(guān)性（r=0.13，P>0.05）。結(jié)論 輸尿管尿路上皮細(xì)胞發(fā)生惡變后，其蛋白分子表達(dá)也常常發(fā)生改變，從而導(dǎo)致了細(xì)胞的生物行為異常。EGFR和VEGF均可作為估計輸尿管癌的獨立預(yù)后因素，綜合二者對于預(yù)后的判斷更有意義。

關(guān)鍵詞：輸尿管癌；免疫組織化學(xué)；EGFR；VEGF；預(yù)后

尿路上皮癌按照其發(fā)生部位的不同，可以分為上尿路上皮癌和下尿路上皮癌。其中，上尿路上皮癌主要包括輸尿管癌和腎盂癌；下尿路上皮癌包括膀胱癌和尿道癌。目前輸尿管癌的治療措施中，根治性腎輸尿管全切手術(shù)是最有效的治療手段，切除部位必須包括腎、輸尿管及其在膀胱的出口。由于輸尿管癌的發(fā)病率相對較低，目前國內(nèi)關(guān)于輸尿管癌術(shù)后生存率及術(shù)后膀胱癌再發(fā)的研究比較少，本文希望通過隨訪的方式獲得輸尿管癌預(yù)后事件的資料。本研究的目的旨在通過檢測輸尿管癌EGFR和VEGF的表達(dá)，并與腫瘤生存時間和術(shù)后膀胱癌再發(fā)等預(yù)后事件作相關(guān)性分析，探討EGFR和VEGF的表達(dá)與上尿路上皮癌預(yù)后的關(guān)系，為臨床研究輸尿管癌的生物學(xué)行為提供新的線索和思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院及東南大學(xué)附屬南京中大醫(yī)院的輸尿管癌行根治性腎輸尿管全切手術(shù)的標(biāo)本（伴有膀胱腫瘤的予以排除），通過隨訪，獲得患者的術(shù)后發(fā)生膀胱癌以及生存情況等預(yù)后資料。根據(jù)病理及獲得滿5年隨訪的條件，共獲得患者81例?；颊吣挲g41～83歲，平均（62.1±11.5）歲，男性患者53例，女性患者28例。臨床組織標(biāo)本中，移行細(xì)胞癌72例，鱗狀細(xì)胞癌5例，腺癌4例。參照WHO分期分級標(biāo)準(zhǔn)對輸尿管癌患者進行臨床分期及病例分級，按臨床分期：T1 17例，T2期25例，T3期29例，T410例。按組織病理分級：低級別45例，高級別36例。

1.2方法 免疫組化采用Envision通用二步法。試劑使用兔抗人EGFR、VEGF單克隆抗體，均購自北京中山金橋生物技術(shù)有限公司。每例病理標(biāo)本均取癌及癌旁組織（距離腫瘤邊緣2 cm），每批染色均設(shè)已知陽性切片作陽性對照，并取同期手術(shù)的非腫瘤尿路上皮45例。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。統(tǒng)計學(xué)處理中EGFR與VEGF的表達(dá)之間關(guān)系使用Spearman相關(guān)性分析，其余采用卡方（χ2）檢驗法，設(shè)定檢驗水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 EGFR、VEGF在輸尿管癌及非腫瘤尿路上皮組織的表達(dá) EGFR、VEGF在正常尿路上皮組織中主要是陰性表達(dá)，在上尿路上皮癌中EGFR、VEGF有不同程度的表達(dá)。在81例腫瘤中，EGFR、VEGF陽性表達(dá)分別為51%（41/81）、54%（44/81），與非腫瘤尿路上皮表達(dá)相比，有極顯著性差異（P<0.001）。

2.2 EGFR、VEGF在輸尿管癌中的表達(dá)與腫瘤分期、病理分級、術(shù)后5年生存情況、術(shù)后五年內(nèi)膀胱癌發(fā)生情況的相關(guān)性：EGFR及VEGF的表達(dá)與腫瘤臨床分期、病理組織學(xué)分級、術(shù)后5年生存率顯著相關(guān)（P<0.05），EGFR的表達(dá)與患者術(shù)后5年內(nèi)膀胱癌發(fā)生情況顯著相關(guān)（P<0.05），VEGF的表達(dá)與患者術(shù)后5年內(nèi)膀胱癌發(fā)生無明顯相關(guān)（P>0.05），見表1。

2.3 EGFR表達(dá)和VEGF表達(dá)的相關(guān)性 輸尿管癌組織中，EGFR分子在輸尿管癌的表達(dá)與VEGF的表達(dá)無明顯相關(guān)性（r=0.13，P>0.05）。

3 討論

尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤。根據(jù)其發(fā)生的位置可以分為腎盂癌、輸尿管癌和尿道癌。其中以膀胱癌發(fā)病率最高，輸尿管癌的發(fā)病率較膀胱癌要少，而腎盂癌和尿道癌更少。尿中化學(xué)物質(zhì)的濃度及尿路上皮細(xì)胞與之接觸時間決定了膀胱癌的發(fā)病率高于其他部位，這是由于尿液在膀胱停留時間較長，水解酶可能激活致癌物質(zhì)。

在目前輸尿管癌的手術(shù)中，開放或者腹腔鏡下的根治性腎輸尿管全切手術(shù)是目前得到廣泛使用的手術(shù)方式，手術(shù)的范圍必須包括包括腎臟、輸尿管及其在膀胱的出口。如果保留一段輸尿管或者其在膀胱的開口，則輸尿管腫瘤的復(fù)發(fā)將大大增加，術(shù)后通常輔助以膀胱灌注治療。輸尿管癌目前在國外研究中，其5年生存率在35%～63%[1-2]。國內(nèi)目前這方面的大樣本統(tǒng)計比較少，一個樣本量比較大的研究數(shù)據(jù)是張爭等人報道的5年生存率為53.0%，其中患者T1、T2、T3、T4期5年生存率分別為71.9%、59.1%、37.5 %、16.7%[3]，與國外研究基本一致。本組研究中患者5年生存率為48%（39/81），由于樣本量較小，不能統(tǒng)計各個病理分期的生存率，但總生存率與國內(nèi)外報道比較接近。值得一提的是，與本研究同期的腎盂癌行腎輸尿管根治手術(shù)的患者5年生存率為58%，顯著高于輸尿管癌患者（P<0.05）。原因考慮可能為腎臟與輸尿管相比，其周圍有更多的脂肪組織，不利于腫瘤的轉(zhuǎn)移。

在輸尿管癌患者的隨訪中，可以看到腫瘤完整切除后，在原發(fā)腫瘤部位無腫瘤再發(fā)的情況下發(fā)生膀胱癌，臨床上考慮其原因可能為輸尿管及膀胱在組織來源上較為接近，且為相互毗鄰的器官。事實上，腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺尿道部皆被覆移行上皮細(xì)胞，各段移行上皮的組織學(xué)來源相同，細(xì)胞形態(tài)、組織學(xué)結(jié)構(gòu)相同，各段的功能皆為引流尿液，在解剖上是既連續(xù)又分開的器官。尿內(nèi)如有致癌物質(zhì)，就可能引起任何部位的尿路上皮發(fā)生腫瘤，有些學(xué)者提出了尿路上皮癌的多種起源學(xué)說：即在尿路的整個全程都可以發(fā)生腫瘤，并可以在尿路的其他部分?jǐn)U散，而不論起源于任一地方都是相同性質(zhì)的腫瘤。尿液在每個器官中的停留時間不同，各器官發(fā)生腫瘤的機會各不相同[4]。輸尿管癌行根治性腎輸尿管切除術(shù)后，膀胱癌的發(fā)生導(dǎo)致了患者生存時間的減少和生活質(zhì)量的降低。輸尿管癌術(shù)后發(fā)生膀胱癌的比例在國外報道中在30%～43%[5]，而在國內(nèi)報道中其發(fā)生率為30%～70%，顯著高于國外研究。本研究中，輸尿管癌術(shù)后膀胱癌發(fā)生率為44%（36/81），高于國外研究的結(jié)果，與國內(nèi)研究相近，其具體原因不甚了解。

EGFR是廣泛分布于人類和動物的上皮細(xì)胞，是一種總分子量中等的跨膜糖蛋白，屬于受體酪氨酸激酶家族。EGF或TGF2α與EGFR結(jié)合后，形成二聚體，結(jié)合1個ATP 分子，激活EGFR 自身酪氨酸激酶活性，使胞內(nèi)激酶區(qū)的數(shù)個酪氨酸位點發(fā)生自身磷酸化。酪氨酸蛋白激酶的表達(dá)超過一定限度的時候，會阻礙腫瘤細(xì)胞的程序性死亡，使腫瘤細(xì)胞的生長失去基因水平的調(diào)控，并維持增殖狀態(tài)，并逐漸發(fā)展為惡性腫瘤[6]。研究表明，EGFR在前列腺癌、結(jié)腸癌、食管癌等多種惡性腫瘤中可以見到異常表達(dá)。目前國內(nèi)關(guān)于輸尿管癌中EGFR中的表達(dá)的研究相對較少，本組研究結(jié)果EGFR的陽性表達(dá)率為51%，顯著高于正常尿路上皮組織的表達(dá)（P<0.001），與文獻(xiàn)報道膀胱癌EGFR的陽性表達(dá)率相近[7]。在本組研究中，發(fā)現(xiàn)EGFR的表達(dá)與臨床分期、病理分級顯著相關(guān)（P<0.05），且EFGR的表達(dá)和術(shù)后5年內(nèi)再發(fā)膀胱癌以及術(shù)后5年生存率密切相關(guān)（P<0.05）。EGFR的陽性表達(dá)產(chǎn)生的作用已經(jīng)明確，但是究竟具體通過何種分子和細(xì)胞機制發(fā)揮作用本試驗沒有做深一步的研究。但是通過以上研究可以推斷，EGFR可以作為判斷輸尿管癌的負(fù)性預(yù)后指標(biāo)。

VEGF是血小板衍生的生長因子家族的一個成員，分子量較大， 序列高度保守，廣泛分布于人和哺乳動物體內(nèi)的各個內(nèi)臟和骨骼等組織中，在腫瘤組織中，腫瘤細(xì)胞、腫瘤侵入的巨嗜細(xì)胞和肥大細(xì)胞能分泌高水平的VEGF，以旁分泌的形式刺激腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移，誘導(dǎo)血管形成，促進腫瘤持續(xù)生長， 并提高血管通透性， 引起周圍組織纖維蛋白沉著，促進單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞侵潤，有利于腫瘤基質(zhì)形成和腫瘤細(xì)胞進入新生血管， 促進腫瘤轉(zhuǎn)移[8]。腫瘤生長依賴于新生血管的生成，血管增生的程度可以反應(yīng)腫瘤誘導(dǎo)血管生成的能力，從而在一定程度上反應(yīng)著腫瘤的生物學(xué)行為。本試驗結(jié)果顯示：VEGF的表達(dá)和上尿路上皮癌的臨床分期顯著相關(guān)（P<0.05），且VEGF的表達(dá)術(shù)后5年生存率密切相關(guān)（P<0.05）。因此，可以判斷VEGF在上尿路上皮癌中可能通過誘導(dǎo)腫瘤新生血管促進腫瘤的轉(zhuǎn)移，從而影響腫瘤的預(yù)后事件，在腫瘤預(yù)后事件中是一負(fù)性因素。但在本研究中發(fā)現(xiàn)VEGF的表達(dá)與術(shù)后5年膀胱癌之間無明顯相關(guān)，推測可能與樣本量較小有關(guān)，這需要進一步的實驗研究加以證實。本研究通過比較上尿路上皮癌組織中E-cadherin分子表達(dá)與VEGF和EGFR的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)EGFR分子在輸尿管癌的表達(dá)與E-cadhein無明顯相關(guān)性（P>0.05），推測二者可能通過各自獨立的病理生理機制影響腫瘤的生物學(xué)行為。

輸尿管尿路上皮細(xì)胞發(fā)生惡變后，其蛋白分子表達(dá)也常常發(fā)生改變，從而導(dǎo)致了細(xì)胞的生物行為異常。目前作用于EGFR位點的靶向藥物已經(jīng)在特定的晚期實體性腫瘤的治療中運用于臨床，在本世紀(jì)初，吉非替尼已經(jīng)在在歐美國家為被批準(zhǔn)用于晚期非小細(xì)胞性肺癌[11]，EGFR酪氨酸激酶抑制劑在輸尿管癌中的療效如何有待證實；而VEGF受體抑制劑目前在臨床上運用較少。本實驗證明EGFR和VEGF在輸尿管癌中的異常表達(dá)可為輸尿管癌的診斷、治療及指導(dǎo)預(yù)后提供可靠依據(jù)，并為進一步研究腫瘤生物學(xué)，以及藥物靶向治療打下基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kluth LA，Xylinas E，Kent M et al. Predictors of survival in patients with disease recurrence after radical nephroureterectomy[J].BJU international，2014，6，113（6）：911-917.

[2]Humphrey PA. Urothelial carcinoma of the upper urinary tract[J].The Journal of urology，2014，192（4）：1223-1234.

[3]張爭，潘柏年.原發(fā)性輸尿管癌影響預(yù)后因素分析[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（12）：838-840.

[4]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012：962.

[5]Pignot G ， Colin P ， Zerbib M ， Gigante M， et al. Influence of previous or synchronous bladder cancer on oncologic outcomes after radical nephro- ureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma[J].Urologic oncology ，2014，32（1）：23.

[6]蔣龍翔，蔣歡歡，金晨慈.EGFR在晚期肺腺癌患者中的表達(dá)及臨床意義[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2015，27（4 ）：421-423.

[7]費夏瑋，劉光香，祝帥，等.P53、VEGF、COX-2和EGFR在膀胱癌組織中表達(dá)的相關(guān)性及臨床意義[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，5（18）：249-253.

[8]劉佃成，譚玉軍，楊祖興，等.血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)與輸尿管癌的生物學(xué)行為關(guān)系[J].武警醫(yī)學(xué)，2003，13（10）：593-595.

[9]Laskina JJ，Sandler AB.Epidermal growth factor receptor： a promising target in solid tumours. [J].Cancer Treat Rev，2004，30（1）：1-17.編輯/肖慧