DHS和PFNA內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)性股骨粗隆間骨折病例對照分析

摘要：目的 探討DHS、PFNA兩種內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能等情況方面的比較。方法 對84例接受DHS或PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)治療的老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行回顧分析，其中DHS治療44例，PFNA治療40例。術(shù)后復(fù)查X光照片判斷骨折愈合狀況，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分評定關(guān)節(jié)功能，并對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能等情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 PFNA組的手術(shù)時間、出血量少于DHS組（P<0.05）。兩組患者均得到隨訪、隨訪時間平均13.2個月（6～20個月），全部隨訪患者全部獲得骨性愈合，兩種愈合時間和關(guān)節(jié)優(yōu)良率相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折中，PFNA較DHS手術(shù)時間及術(shù)中出血量少，并且骨折愈合時間相對短，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高，更能滿足治療的要求。

關(guān)鍵詞：老年人；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定

隨著人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈增加趨勢[1]。此類骨折患者多伴嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，容易出現(xiàn)粉碎性不穩(wěn)定性骨折，并且患者多伴有比較嚴(yán)重的內(nèi)科疾患，保守治療病死率較高，現(xiàn)多張早期手術(shù)治療[2]。而對老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折如何選擇有效的內(nèi)固定及相對微創(chuàng)的手術(shù)方式一直是臨床所探討的問題。本文就目前常用的DHS內(nèi)固定及PFNA兩種內(nèi)固定方式，對2004年6月～2014年6月的84例此類手術(shù)患者進行回顧性病例對照比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共84例，隨機分為DHS組（44例）和PFNA組（40例）。納入本次病例患者均滿足以下條件：①年齡≥65歲；②骨折類型根據(jù)AO/ASIF分類，應(yīng)為31-A3型；③需隨訪6個月以上。其中DHS組中，男24例，女20例，年齡65～94，平均年齡77.6歲；合并冠心病34例，高血壓10例，COPD 10例，糖尿癥10例，合并2種以上內(nèi)科疾病28例；PFNA組中男18例，女22例，年齡65-93歲，平均年齡77.3歲，合并冠心病30例，高血壓病9例，高血壓10例，COPD 10例，糖尿病9例，合并2種以上內(nèi)科疾病27例。所有患者術(shù)前均與內(nèi)科醫(yī)師共同完成術(shù)前準(zhǔn)備。HDS組38例，PFNA組35例采用氣管播管全麻，其余患者采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2方法 DHS組，仰臥位，患肢置于骨科牽引床上，牽引復(fù)位，在C臂監(jiān)測下，閉合復(fù)位滿意后，消毒鋪巾，取股外側(cè)切口長約10～15 cm，逐層暴露股骨上端，在粗隆下2～3 cm進針。向股骨頭打入加壓螺釘導(dǎo)引針，測量長度，擴髓后置入加壓螺釘，放置側(cè)方鋼板，予螺釘固定，放負壓球，依層次關(guān)閉口中。

PFNA組：患者仰臥，向健側(cè)傾斜20度，在牽引床上復(fù)位，在C臂透視下證實骨折復(fù)位滿意后，距大粗隆頂點1～2 cm，向近側(cè)作長約3 cm切口，在大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)、前1/3與后2/3間用開口器開口，擴大進釘點，插入主釘，在C臂X光透視下確認(rèn)髓內(nèi)釘?shù)纳疃燃扒皟A角滿意后，按照PFNA的技術(shù)要求逐步進行操作。固定后逐層關(guān)閉傷口。

1.3術(shù)后處理 骨折復(fù)位滿意患者于術(shù)后4 w開始部分負重行走，常規(guī)術(shù)后前3個月每月攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X光照片以觀察骨折愈合狀況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，先進行完全隨機資料方差分析，再用LSD進行兩兩比較。兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

入選84例患者均無死亡，全部患者均隨訪6～20個月，平均13.2個月。DHS組出現(xiàn)2例髖內(nèi)翻，4例內(nèi)固定松動；2例深靜脈血栓；PFNA組內(nèi)固定松動0例，深靜脈血栓1例。兩組患者骨折均愈合，具體結(jié)果如下。

2.1手術(shù)時間，術(shù)中出血量 84例患者均列入比較，其中PFNA組手術(shù)時間，術(shù)中出血量與DHS組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組骨折愈合時間和關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 把84例患者骨折愈合時間和關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（參照Harris方法進行髖關(guān)節(jié)功能評分）進行比較[3]，統(tǒng)計學(xué)分析表明，PFNA組骨折愈合時間較DSH組短，兩者有統(tǒng)計學(xué)意義；并且PFNA組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

3.1老年人股骨粗隆間骨折往往具有以下特點：①多合并內(nèi)科疾病、體弱、免疫力低；②多合并骨質(zhì)疏松；③術(shù)后病死率與術(shù)前健康情況密切相關(guān)。在過去常采用非手術(shù)治療，長時間臥床往往給病患者帶來嚴(yán)重的后果。近年來，很多學(xué)者對此患者更趨向早期手術(shù)治療，從而減少了床時間，減少并發(fā)癥，提高了療效。所以對于此類患者盡早、更好地處理內(nèi)科合并癥，爭取盡早手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵之一。而在手術(shù)中選用手術(shù)時間短，術(shù)中出血量較少的術(shù)式是確?；颊呤中g(shù)安全完成的有利條件之一。DHS及PFNA固定骨折是目前治療粗隆間骨折常用的術(shù)式。通過以上病倒比較，PFNA內(nèi)固定方式更能縮短手術(shù)時間及減少出血量，與文獻報道一致[4]，這可能與PFNA內(nèi)固定能通過微創(chuàng)方式進行有效地減少對軟組織、骨膜等組織的切開暴露有關(guān)。

3.2由于老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折患者往往存在較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定易致松動，失敗，影響骨折愈合及功能恢復(fù)。所以此類患者對內(nèi)植物的選擇尤為重要。DHS內(nèi)固定盡管力學(xué)性能合理，結(jié)構(gòu)堅固，但它存在潛在的問題：軸向滑動可能使股骨頸長度縮短，意味著存在固定系統(tǒng)在軸向和旋轉(zhuǎn)的相對不穩(wěn)，在骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定性骨折中尤為明顯。而PFNA內(nèi)固定裝置，更靠近股骨距，減少釘一釘交界彎曲力矩，骨折復(fù)位后，打入螺旋形刀片，完成抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐雙重作用，由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可以確保在股骨頭內(nèi)最大程度的填壓及理想的錨合力，減少骨質(zhì)的丟失[5]，在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定性骨折中能有效地固定骨折，確保骨折的愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本文對比中，也發(fā)現(xiàn)PFNA組骨折愈合時間較短，功能恢復(fù)較佳。可見，PFNA內(nèi)固定較DHS內(nèi)固定更適合于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。

4 結(jié)論

治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折中，PFNA較DHS手術(shù)時間及術(shù)中出血量少，并且骨折愈合時間相對短、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高，更能滿足治療的要求。

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編輯/肖慧