超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于前臂手術(shù)

摘要：目的 比較超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)體表定位行腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果及其安全性。方法 選擇擬行前臂手術(shù)的患者86例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為兩組A組采用超聲定位法、B組采用傳統(tǒng)體表定位法。兩組均給予0.33%羅哌卡因30ml。記下阻滯完成所需的時間（T1），感覺神經(jīng)阻滯起作用時間（T2）以及維持的時間（T3）；對手術(shù)區(qū)的麻醉效果進行評價，分為優(yōu)、良和失敗3個等次；進行觀察并記錄相應(yīng)的并發(fā)癥。結(jié)果 A組操作完成所需時間（T1）明顯短于B組（P<0.01）。A組感覺神經(jīng)阻滯起作用時間（T2）與B組比較明顯縮短（P<0.05）。A組鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間（T3）與B組比較明顯延長（P<0.05）。A組阻滯的成功率比B組（P<0.05）高。A組沒發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，B組出現(xiàn)4例刺破血管，1例感覺異常等并發(fā)癥。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于前臂手術(shù)操作時間短，阻滯起效快，效果好，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：麻醉；超聲引導(dǎo)；腋路臂叢；前臂手術(shù)

腋路臂叢神經(jīng)阻滯是前臂手術(shù)麻醉方法之一。傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯多通過解剖標(biāo)志腋動脈盲探刺入血管神經(jīng)鞘尋找異感來完成定位，阻滯成功率較低，而且局麻藥毒性反應(yīng)及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率比較高[1]。 超聲定位技術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用逐漸受到重視。操作者通過超聲圖像實時監(jiān)視引導(dǎo)穿刺針的進針方向和深度，避免損傷神經(jīng)及血管等周圍組織，并觀察到局麻藥的擴散規(guī)律，從而可進一步提高阻滯成功率，并最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過與傳統(tǒng)體表定位法的比較，旨在評價超聲引導(dǎo)定位腋路臂叢神經(jīng)阻滯對前臂手術(shù)患者的效果及安全性。結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擬在腋路臂叢神經(jīng)阻滯下行前臂手術(shù)的患者86例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～60歲，體重45～80Kg無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙及局麻藥過敏史等，手術(shù)部位為前臂，手掌及手指等。86例患者隨機分為兩組，每組43例。A組采用超聲引導(dǎo)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯；B組采用傳統(tǒng)體表定位。兩組患者性別、年齡、手術(shù)部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 患者術(shù)前30min予魯米那0.2mg肌注。入手術(shù)室后開放靜脈，所有組織操作均在標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護下進行（SPO2，NIBP，ECG）。令患者平臥，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背貼床，取腋窩處腋動脈最高點為穿刺點或超聲掃描點。A組先通過Ilook-25型（Sonosite公司，美國）便攜式超聲定位儀（頻率5～10MHz）對腋神經(jīng)及周圍組織進行掃描，消毒鋪巾后將超聲探頭置入無菌封套內(nèi)，探頭平行放置臂短軸方向，在皮下1～3cm處辨認(rèn)腋動脈，在動脈周圍尋找高回聲的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，在肱二頭肌與喙肱肌之間掃描找到肌皮神經(jīng)，在各神經(jīng)旁給予0.33%羅哌卡因10ml[2]（總量30ml）。B組采用傳統(tǒng)體表定位，左手示指按在腋動脈上，右手持22G穿刺針斜向腋窩方向刺入血管神經(jīng)鞘，當(dāng)出現(xiàn)針隨腋動脈搏動而擺動，給予0.33%羅哌卡因30ml。

1.3觀察項目 觀察并記錄組織操作完成的時間（T1），感覺神經(jīng)阻滯起效時間（T2）及鎮(zhèn)痛維持時間（T3）。術(shù)中對麻醉效果進行評價。優(yōu)：手術(shù)過程中未感到疼痛，不需要輔助性藥物； 良：患者有輕微的疼痛感，還能承受住，可以加少許鎮(zhèn)痛藥（芬太尼<0.1mg）；失敗：患者劇烈疼痛，就要改變麻醉方式，即采取全麻。在手術(shù)期要進行觀察并做好不同并發(fā)癥的記錄工作，包含誤入血管，局部血腫，神經(jīng)損傷，局部麻藥中毒等等。

1.4相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料用（x±s）表示，采用 t檢驗來分析，計數(shù)資料要用百分?jǐn)?shù)（%）表示，通過χ2檢驗進行科學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1完成阻滯操作的時間 感覺神經(jīng)阻滯起作用的時間和持續(xù)時間統(tǒng)計結(jié)果見表1。通過表1，A組完成阻滯需要的時間縮短比較明顯，和B組進行比較存在明顯的差異（P<0.01）。A組感覺神經(jīng)阻滯起作用的時間十分快，與B組進行比較存在明顯的差異（P<0.05）。A組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長，與B組對比存有明顯的差異（P<0.05）。

2.2麻醉效果 結(jié)果見表2。由表2可知，A組阻滯的成功率是百分之百，和B組的阻滯成功率相比有十分明顯的差異（P<0.01）。并且A組麻醉效果優(yōu)的個數(shù)也比較多。

2.3并發(fā)癥 A組沒有并發(fā)癥出現(xiàn)，B組有5例和神經(jīng)阻滯有關(guān)的并發(fā)癥。其中有4例局部血腫；1例神經(jīng)損傷。

3討論

腋路臂叢神經(jīng)阻滯大多數(shù)應(yīng)用于前臂和手的手術(shù)。神經(jīng)阻滯是否成功就在于周圍神經(jīng)定位的準(zhǔn)確行。傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯血管旁法依賴突破感和穿刺針的搏動為針進入腋鞘的標(biāo)志，往往不甚可靠，造成成功率不高，尤其是肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)常常阻滯不全。神經(jīng)干旁常伴有血管，誤傷血管造成血腫，局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率也比較高[3]。

腋窩處臂叢神經(jīng)位置相對表淺，在超聲下成像易識別。Schemmer U[5]認(rèn)為超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯可行多靶點神經(jīng)點注射，能顯著提高神經(jīng)阻滯的臨床效果。研究表明，通過5～10MHz的超聲探頭就能夠看到腋窩處肌肉、神經(jīng)和血管等相關(guān)的結(jié)構(gòu)， 便于引導(dǎo)穿刺。

總之，超聲引導(dǎo)定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯能縮短組織時間，提高阻滯的準(zhǔn)確性，提高起效速度，阻滯完全，成功率高，維持時間長，且并發(fā)癥少，是一項安全、可靠、可行的新技術(shù)。

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