淺談靜脈藥物配置中心對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的管理

摘要：目的 探討靜脈藥物配置中心（PIVAS）對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染管理的有效方法，以控制靜脈輸液所致的醫(yī)院感染。方法 分析傳統(tǒng)分散式的靜脈藥物配置環(huán)境帶來的不安全因素，對(duì)PIVAS的潔凈區(qū)采取一系列的消毒滅菌措施；對(duì)人流、物流及操作規(guī)程進(jìn)行嚴(yán)格管理。結(jié)果 PIVAS有效地減少了醫(yī)院感染的發(fā)生；增加了靜脈輸液的安全性，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)到國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論 加強(qiáng)靜脈藥物配置中心各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，對(duì)提高醫(yī)院感染管理水平和保障醫(yī)療安全具有重要意義。

關(guān)鍵詞：靜脈藥物配置中心；醫(yī)院感染

管理中圖分類號(hào) R952 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 C

Management of the Prevention of Nosocomial Infection in Pharmacy Intravenous Admixture Services

ZHOU Sheng-ming，ZHAO Jing-jing，YANG Liang，CHEN Xiao-kui

（Department of Pharmacy，Guangdong Provincial Maternity and Child Care Center，Guangzhou 510160，Guangdong，China）

Abstract：Objective To explore the effective quality management in the pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） to prevent the nosocomial infection， in order to control infection caused by intravenous infusion. Methods We analyzed the unsafe factors brought by traditional distributed intravenous drug preparation. We taken disinfection measurement and management of the staff， articles and operation criteria strictly. Results The high risk factors of nosocomial infection were revented， thus nosocomial infection was decreased effectively. And every supervision items had reached the government standards. Conclusion A series of practical management system and processes are built up to promote the management of nosocomial infection and to guarantee the quality of medical service.

Key words：Pharmacy intravenous admixture services； Nosocomial infection； Management

靜脈輸液給藥是臨床藥物治療的主要手段之一，靜脈藥物用藥安全直接關(guān)系著患者的生命和健康。在國內(nèi)，醫(yī)院靜脈藥物配制都在院內(nèi)各個(gè)科室完成。每個(gè)科室都要領(lǐng)取、貯存、保管以及配制靜脈輸注藥液，從而靜脈藥物的配制成為醫(yī)院感染難以控制的環(huán)節(jié)。保障靜脈輸液藥物的無菌性，防止微粒污染，確?；颊哚t(yī)療的安全有效，醫(yī)院感染管理是一個(gè)重要環(huán)節(jié)[1]。靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS），是指在符合GMP 標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由藥學(xué)人員監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程集中配置、混合、檢查、分發(fā)的新型管理模式。大大降低了微生物、熱原及微粒污染的概率，最大限度地減少輸液反應(yīng)，確保靜脈用藥安全[2]。廣東省婦幼保健院于2011年8月份建成使用PIVAS，完成對(duì)全院住院患者長期和臨時(shí)用藥以及門診患者的靜脈用藥配置。一年半以來，從未發(fā)生一起輸液反應(yīng)事件。PIVAS在醫(yī)院感染管理中起到重要的作用?，F(xiàn)將PIVAS對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的管理作階段性的總結(jié)和淺析。

1建立PIVAS之前，醫(yī)院靜脈輸液的狀況

1.1輸液的存放環(huán)境

1.1.1各臨床科室清領(lǐng)的液體比較多，液體存放環(huán)境的簡陋，不管溫度、濕度，藥物之間的空隙，通風(fēng)性能都達(dá)不到合格的要求。這樣對(duì)藥物的理化性質(zhì)都有不良影響，會(huì)出現(xiàn)變質(zhì)，藥效降低等情況。

1.1.2 護(hù)理人員由于工作繁忙，擺放藥物時(shí)沒有按照先進(jìn)先出的原則，無序的堆放，難以按液體失效期的前后使用。由于液體存放環(huán)境的簡陋，造成醫(yī)院感染的眾多隱患。

1.2輸液的配置環(huán)境

1.2.1配置環(huán)境 液體的配制在治療室完成，治療室與病房相通。治療室的空氣流通方向，滅菌條件難以控制。

1.2.2配置時(shí)間 臨床需輸液的比較多，提前配制的現(xiàn)象普遍存在，液體與外界空氣相通時(shí)間過長，大大增加了液體污染的機(jī)會(huì)。這些都會(huì)造成液體污染而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。

1.3藥師無法審核醫(yī)囑 隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，藥師越來越多地參與臨床用藥的指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)生的合理用藥進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。住院患者的用藥直接由護(hù)士在治療室內(nèi)配置完成，缺少藥師審核醫(yī)囑環(huán)節(jié)，會(huì)存在不合理用藥的隱患。

2 建立PIVAS后，針對(duì)醫(yī)院感染的管理方法

2.1 建立感染管理規(guī)章制度，完善感染管理組織結(jié)構(gòu) 為了使靜脈藥物配置中心管理工作有章可循，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》結(jié)合科室的實(shí)際情況，制定了消毒隔離制度、清潔衛(wèi)生制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、職業(yè)防護(hù)制度等一系列規(guī)章制度。在藥劑科主任領(lǐng)導(dǎo)下，工作人員統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。醫(yī)院感染監(jiān)控工作由專人負(fù)責(zé)，每月對(duì)潔凈區(qū)空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員的手等采樣送檢，院感科專職人員以不定期抽查方式進(jìn)行監(jiān)控，并將結(jié)果納入醫(yī)院質(zhì)量管理考評(píng)。

2.2 完善和健全人流物流的管理 空氣中微粒與室內(nèi)人流、物流活動(dòng)程度密切相關(guān)且成正比[3]。嚴(yán)格控制人流、物流，防止細(xì)菌傳播，這是保證配置空氣潔凈度的關(guān)鍵[4]。

2.2.1 人流管理 工作人員更衣更鞋，戴口罩帽子方可進(jìn)入控制區(qū)工作，進(jìn)入二更衣室需按要求重新?lián)Q鞋、洗手，更換無塵、無菌連體衣，戴口罩、手套，方可進(jìn)入配置倉工作，每30 min 更換一副手套，以減少微粒的產(chǎn)生。

2.2.2 物流管理 所有藥品外包裝應(yīng)在準(zhǔn)備間拆除后進(jìn)入排藥區(qū)，帶入控制區(qū)的用品需經(jīng)初步清潔，必要時(shí)消毒處理后方可帶入，各區(qū)用物應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，固定使用，不可相互傳遞混用；對(duì)物品、設(shè)備的管理，指定專人負(fù)責(zé)日常維護(hù)保養(yǎng)，按使用手冊進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。

2.3 感染預(yù)防和控制的管理 潔凈區(qū)是PIVAS的藥物配置場地，室內(nèi)消毒滅菌是安全配置藥物的保障[5]。因此要確保藥物配置不被污染，潔凈區(qū)的凈化程序管理與維護(hù)尤為重要[6]。

2.3.1生物安全柜的維護(hù)及保養(yǎng) 配置開始前30 min，用紫外線照射層流臺(tái)或生物安全柜。每天登記層流臺(tái)風(fēng)速。每年進(jìn)行高效過濾器空氣流速測試，及其表面和邊框完整性測試，防止潮濕滋長真菌。

2.3.2 通風(fēng)系統(tǒng)維護(hù)及保養(yǎng) 每15d對(duì)各進(jìn)出口空氣管道濾網(wǎng)沖刷洗滌。初效過濾器每月清洗，中效過濾器每3～6個(gè)月清洗更換，每1～2年更換高效過濾器，每年1～2 次進(jìn)行空氣微粒監(jiān)測。

2.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行日清潔與月清潔制度 配置結(jié)束30 min 后，待藥物氣溶膠和氣霧吸除干凈，再徹底清潔衛(wèi)生：用蘸有75 %乙醇的一次性無纖維抹布，認(rèn)真仔細(xì)擦拭操作區(qū)域各面、凹槽、圓凳、推車、藥物震蕩器、存物盒、物架、傳遞窗等。地面用75 %乙醇擦拭之后，再用清水?dāng)Q干的抹布擦干，也可用其他對(duì)PVC地板無傷害的消毒液擦拭。每月用75 %乙醇擦拭操作臺(tái)柜頂、潔凈室四周墻面、門窗、天花板等。

2.3.4 加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測 每日對(duì)環(huán)境溫濕度進(jìn)行監(jiān)測；每月1次進(jìn)行工作人員手、物體表面、空氣培養(yǎng)，測定層流空氣微生物等細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，同時(shí)根據(jù)靜脈藥物配置中心的工作特點(diǎn)進(jìn)行前瞻性調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地制定監(jiān)測目標(biāo)。在督查過程中及時(shí)糾正操作人員不注意雙手阻擋回風(fēng)口、頻繁打開傳遞窗，影響室內(nèi)空氣壓差等不良習(xí)慣。如：通過加強(qiáng)對(duì)手的采樣監(jiān)測，使配置人員意識(shí)到洗手、消毒手和更換手套的重要性；通過加強(qiáng)對(duì)各種措施作用效果的評(píng)價(jià)，科室人員主動(dòng)積極參與，使監(jiān)測、控制、管理步入良性循環(huán)軌道。增強(qiáng)工作人員的感染管理的意識(shí)。

2.4規(guī)范配液操作流程，創(chuàng)造無菌環(huán)境的配液環(huán)境 水平層流工作臺(tái)雖然創(chuàng)造了局部百級(jí)潔凈環(huán)境，如果氣流的上游發(fā)生污染，則下游必受污染[7]。配置人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握儀器設(shè)備操作方法。

水平層流臺(tái)擺放在潔凈間內(nèi)的高效送風(fēng)口正下方，潔凈間內(nèi)的空氣經(jīng)高效過濾后直接被水平層流吸入，再經(jīng)過高效過濾器后送出，這樣層流工作臺(tái)內(nèi)的氣流是經(jīng)過兩層高效過濾后達(dá)到最佳環(huán)境。在配制過程中，每完成一種藥物的配置后，用75 %乙醇消毒臺(tái)面。物品放入工作臺(tái)前，用75 %乙醇擦拭其整個(gè)外表。配液時(shí)，操作盡量避免在工作臺(tái)面上擺放過多的用品；大件物品之間的擺放距離應(yīng)約為14 cm，如輸液袋；小件物品之間擺放距離應(yīng)約為5cm，如安瓿類；下游物品與上游物品距離為上游物品的3倍；禁止將物品放置過于靠近高效過濾器，不要把腕肘放在臺(tái)面上；所有操作應(yīng)在潔凈空間，離潔凈臺(tái)邊緣10～15 cm，以確保操作是在百級(jí)環(huán)境下進(jìn)行。創(chuàng)造配液時(shí)的無菌環(huán)境，避免藥液污染是控制靜脈輸液引起的醫(yī)院感染關(guān)鍵因素。

3結(jié)果與討論

建立靜脈配置中心以前，靜脈輸液配置環(huán)境是由護(hù)士在科病區(qū)開放式配置加藥，護(hù)士的無菌操作意識(shí)不強(qiáng)，操作不夠規(guī)范，均可導(dǎo)致活性微生物污染。所以大大增加了輸液反應(yīng)的可能性。建立PIVAS以來，將原來分散開放式環(huán)境液體配置，集中改為由專職人員在百級(jí)潔凈環(huán)境下配置?？刂莆⑸锏奈廴臼荘IVAS感染管理的重要手段。嚴(yán)格按照規(guī)范的操作流程，消毒滅菌制度進(jìn)行。最大限度地避免了患者獲得性感染和輸液反應(yīng)的發(fā)生，保證了輸液的安全。PIVAS潔凈室雖是百級(jí)凈化裝置，但微粒的混入不可避免，很多原因均可影響潔凈區(qū)的正壓差或壓力梯度混亂。因此對(duì)PIVAS 必須加強(qiáng)控制微粒的管理，使微粒的產(chǎn)生控制在要求的標(biāo)準(zhǔn)以下。凈化程序管理與維護(hù)是確保藥物配置質(zhì)量的基礎(chǔ)，潔凈區(qū)的消毒滅菌是安全配置藥物的保障[8]。我院PIVAS 投入使用以來來一直運(yùn)行良好，有效地控制了微生物的污染，嚴(yán)格控制了微的粒產(chǎn)生，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)到凈化標(biāo)準(zhǔn)，確保了輸液安全，臨床無輸液反應(yīng)發(fā)生。

但PIVAS在我國開展時(shí)間短，目前還缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量管理規(guī)范，許多工作仍處于摸索階段，運(yùn)營過程中也存在不少矛盾和問題。比如如何更好地糾正臨床長期形成的不合理用藥習(xí)慣、如何規(guī)范管理工勤人員在輸送輸液成品到各科室的規(guī)章制度等，還需要通過更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾肀O(jiān)控方法和醫(yī)藥人員共同努力，不斷溝通探討完善，切實(shí)保障靜脈藥物的輸液安全，預(yù)防和控制醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

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編輯/馮焱