腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)的臨床應用

摘要：目的 總結(jié)腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)治療股疝的臨床經(jīng)驗，探討其可行性及臨床應用價值。方法 回顧分析我院2011年4月～2014年4月12例股疝患者應用腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)治療的臨床資料，其中男1例，女11例；平均年齡（57.1±12.7）歲；左側(cè)股疝2例，右側(cè)10例；單純股疝8例，股疝合并同側(cè)腹股溝疝4例，因嵌頓行急診手術(shù)者3例。結(jié)果 12例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)，術(shù)中無大血管、神經(jīng)損傷，平均手術(shù)時間（38.5±15.3）min，平均住院（3.5±2.6）d。術(shù)后2例出現(xiàn)不同程度的血清腫，1例腹股溝區(qū)慢性疼痛。本組病例平均隨訪（12.2±2.3）個月，術(shù)后無陰囊血腫、睪丸缺血壞死、網(wǎng)片感染、復發(fā)等并發(fā)癥。結(jié)論 我們認為腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)雖然有一定的難度，但具有患者創(chuàng)傷小、康復快、疼痛輕、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)點，安全可行，值得臨床推廣與應用。

關(guān)鍵詞：股疝；完全腹膜外；疝修補術(shù)；腹腔鏡檢查

中圖分類號：R656.2 文獻標識碼：A 文章編號：201502028

Clinical Application of Laparoscopic Total Intraperitoneal Repair of Femoral Hernia

WANG Zhi-gang，ZHAO Duan-yi，YUE Qi-jun，HAO Xu-dong，WEI Cai

（Department of General Surgery，Hubei Armed Police Corps Hospital，Wuhan 430061，Hubei，China）

Abstract：Objective To summarize the clinical experience of laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy（TEP） in the treatment of femoral hernia.，to explore its feasibility and clinical value. Methods Laparoscopic total intraperitoneal repair of femoral hernia was performed in 12 cases from April 2011 to April 2014. The clinical data of the 12 patients were analyzed retrospectively， there were 1 male and 11 females，with the mean age of （57.1±12.7） years. there were 2 left and 10 right femoral hevnia； while 8 were pure femoral hernia and 4 were femoral hernia with ipsilateral inguinal hernia；3 patients with incarcerated for emergency operation. Results Laparoscopic total intraperitoneal repair of femoral hernia was successfully performed in 12 patients，there was no conversion to open operation or transabdominal preperitoneal approach，major vessels and nerves were not injured. However， The mean operative time was （38.5±15.3）min，and the average postoperative hospital stay was（3.5±2.6）d. 2 cases had varying degrees of seroma，l case had chronic pain. All patients were followed up for（12.2±2.3） months，there were no scrotal hematoma，testicular ischemia and necrosis，mesh infection，recurren or other complications. Conclusion Laparoscopic total intraperitoneal repair of femoral hernia is mini-invasive， safe and feasible， has advantages of rapid recovery， little pain，few complications，low recurrence rate and so on，which is worthy of clinical application and popularization.

Key words：Femoral hevnia；Totally extraperitoneal； Herniorrhaphy； Laparoscopy

股疝是臨床上相對較少見的一種病，占腹壁疝的4%～5%，其治療手段多運用常規(guī)開放術(shù)式及無張力修補術(shù)式，腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)國內(nèi)的報道較少。2011年4月～2014年4月，我院施行腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)12例，取得滿意效果，本文對12例的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男1例，女11例；平均年齡（57.1±12.7）歲；左側(cè)2例，右側(cè)10例；因嵌頓行急診手術(shù)者3例，嵌頓時間3h～3d；單純股疝8例，合并同側(cè)腹股溝疝4例，均為術(shù)前誤診，在腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)中證實為股疝，誤診率為33.3%。本組病例疝內(nèi)容物均為大網(wǎng)膜、腹膜外脂肪，無腸管嵌頓和壞死。

1.2手術(shù)方法 本組病例全部采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，上半身降低10°～30°，使恥骨聯(lián)合到臍部皮膚充分展開，雙臂固定于身體兩側(cè)。麻醉成功后插尿管，監(jiān)視器位于患側(cè)足側(cè)。臍下緣做10mm弧形切口，穿刺建立氣腹，穿刺10mm trocar，置入30°鏡頭，在直視下分別于臍下3cm與恥骨聯(lián)合上5cm下腹中線處各穿刺5mm trocar，置入操作器械，在直視下用“外推內(nèi)拉”法將疝內(nèi)容物回納，還納困難的時在疝環(huán)處切開腹膜，觀察有無疝內(nèi)容物壞死。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腸管壞死或有膿腫形成，需中轉(zhuǎn)開腹。本組無腸管壞死病例，有1例大網(wǎng)膜壞死，將壞死網(wǎng)膜切除，腹腔鏡下縫合腹膜。將聚丙烯補片（德國貝朗公司）修剪成合適的尺寸，經(jīng)10mm trocar送入腹膜外間隙，使用生物蛋白膠將補片固定在Cooper韌帶和骼恥束上。將補片覆蓋疝環(huán)口及其周圍薄弱區(qū)。

2結(jié)果

本組患者均順利完成腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)和改經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP），術(shù)中無大血管、神經(jīng)損傷，平均手術(shù)時間（38.5±15.3）min，術(shù)后1例術(shù)中創(chuàng)面滲血較多，放置腹膜外引流管一根，第1d引流出20ml血性液體，第2d無引流物拔除，2例出現(xiàn)不同程度的血清腫，3例手術(shù)當天應用鎮(zhèn)痛藥物，1例腹股溝區(qū)慢性疼痛及異物感，6個月后緩解，術(shù)后無陰囊血腫、睪丸缺血壞死、網(wǎng)片感染等并發(fā)癥。術(shù)后切口壓沙袋6h，患者6h后進流食，24 h恢復正常飲食。4例術(shù)后應用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后平均住院（3.5±2.6）d。術(shù)后分別月1個月、3個月、6個月復診，此后每6個月電話隨訪1次，無一例失訪，平均隨訪（12.2±2.3）個月，無一例復發(fā)。

3討論

斜疝、直疝和股疝的發(fā)生具有相同的解剖學基礎(chǔ)，但股疝在分類上是否屬于腹股溝疝在國內(nèi)外尚有爭議。1956年法國醫(yī)師Fruchaud提出“恥骨肌孔”概念，所有腹股溝斜疝、直疝和股疝都是因恥骨肌孔腹橫筋膜薄弱所引起。術(shù)中修補了恥骨肌孔區(qū)便一并預防了斜疝、直疝和股疝的發(fā)生。我們認為股疝的修補方式重點也應該是加強恥骨肌孔區(qū)域的腹壁強度，完整封閉股環(huán)。腹腔鏡疝修補術(shù)是屬于疝修補的后入路手術(shù)，補片覆蓋整個恥骨肌孔，預防了整個區(qū)域的疝的發(fā)生，理論上是最好的術(shù)式，在腹股溝疝修補中已是一項成熟的技術(shù)[1-2]，但在股疝修補中的應用卻較少文獻報道。Yalamarthi等報道了15例非絞窄的股疝行TEP手術(shù)，香港的Yau等報道了8例嵌頓性股疝行腹腔鏡技術(shù)處理，均獲成功。本組12例患者全部成功行腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)。我們認為腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)在股疝中的應用，除了具有腹腔鏡修補腹股溝疝的共同優(yōu)點，如康復快、并發(fā)癥少、不易復發(fā)、安全、可行等優(yōu)點外，還可以發(fā)現(xiàn)其他的合并疝，尤其是合并腹股溝疝的優(yōu)點[3]。

本組12例患者均順利完成腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)，腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)與腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)相比手術(shù)難道更大。我們體會該術(shù)式具有一定的操作特點：①患者手術(shù)體位對手術(shù)是否順利非常重要。我們常規(guī)采用仰臥位，上半身降低10°～ 30°，這樣使恥骨聯(lián)合到臍部皮膚充分展開，增加了手術(shù)的操作空間距離，避免腹腔鏡器械相互打架，同時使盆腔或髂窩腸管上移，手術(shù)的操作空間增大；②仔細分離恥骨后腹膜外間隙（Retzius間隙）及腹股溝后間隙（Bogros間隙），正確顯露、辨別恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、骼恥束、腹壁下血管、髂血管、精索等結(jié)構(gòu)，建立正確的操作空間[4-5]；③確認疝的類型，避免漏診復合疝，如為股疝即可見空虛的股環(huán)或可見到患側(cè)有大塊組織與骼外血管并行，跨越患恥骨梳韌帶進入股環(huán)；④可復性股疝與一般的腹股溝疝處理無異，嵌頓性股疝疝囊與髂外血管并行，跨越患側(cè)Cooper韌帶進入股環(huán)。疝囊與股環(huán)粘連非常致密，疝囊分離回納困難，操作危險度大。可使用“外推內(nèi)拉”（卵圓窩體表手法按摩推拿和腹腔鏡下牽拉）回納疝囊，回納困難時常需用電鉤細致分離，才能將疝囊和緊密相連的腹膜外脂肪團從股環(huán)里拉出，術(shù)中注意避免在股環(huán)外側(cè)過多分離，以防損傷股血管造成危及生命的大出血。必要時切開腹膜明視下松解疝囊并復位，有時需要切斷直疝和股疝之間的骼恥束，將嵌頓的組織回納后再縫合骼恥束；⑤由于股疝疝囊分離過程涉及到恥骨周圍血管、股血管以及Cooper韌帶上的Corona Mortis血管，特別是Corona Mortis血管，也稱為“死亡冠”，通常于距恥骨聯(lián)合約5cm處跨過Cooper韌帶，是腹壁下血管或骼外血管與閉孔動靜脈之間的吻合支，有動脈和靜脈兩種，多為單獨走行，經(jīng)閉膜管出盆腔、術(shù)中若發(fā)生Corona Mortis血管損傷，血管斷端可回縮到閉膜管，出血嚴重且難以止血，術(shù)后滲血量較大。為避免術(shù)后股環(huán)周圍積血或形成血清腫，術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面滲血情況決定是否放置腹膜外引流。本組1例術(shù)中創(chuàng)面滲血較多，我們放置腹膜外引流管一根，第1d引流出20ml血性液體，第2d無引流物拔除；⑥為了避免復發(fā)，需要完全暴露恥骨梳韌帶，將聚丙烯疝補片卷曲后經(jīng)臍孔套管放入腹膜外間隙，展開、鋪平覆蓋恥骨肌孔，考慮到常用的聚丙烯補片具有縮水特性，補片下端常規(guī)超過Cooper韌帶下1cm，補片是否固定現(xiàn)有學者認為不固定補片并不會增加復發(fā)率，我們常規(guī)使用α-氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用膠（北京康派特醫(yī)療器械有限公司）將補片固定在Cooper韌帶和骼恥束上，預防股疝復發(fā)。

本組病例2例出現(xiàn)不同程度的血清腫， 3例手術(shù)當天應用鎮(zhèn)痛藥物，1例腹股溝區(qū)慢性疼痛及異物感，6個月后緩解，術(shù)后無陰囊血腫、睪丸缺血壞死、網(wǎng)片感染、復發(fā)等并發(fā)癥。我們認為腹腔鏡完全腹膜外股疝修補術(shù)雖然有一定的難度，但具有康復快、并發(fā)癥少、不易復發(fā)、安全、可行等優(yōu)點，值得在臨床上推廣應用。

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編輯/馮焱