不同劑量芬太尼對小兒短小手術(shù)蘇醒期躁動的影響

摘要：目的 探討誘導(dǎo)期給予不同劑量的芬太尼對小兒下腹部短小手術(shù)蘇醒期躁動的影響。方法 選擇全身麻醉下?lián)衿谛懈构蓽闲别藁虿G丸鞘膜積液手術(shù)患兒40例，年齡1～5歲，隨機分為芬太尼3 μg/kg組（A組）和芬太尼5 μg/kg（B組），每組20例。記錄置入喉罩前1min（T1）、置入喉罩后1 min（T2）、手術(shù)開始時（T3）、手術(shù)開始后5 min（T4）、手術(shù)開始后10 min（T5）的HR、SpO2及MAC；拔出喉罩即刻（T6）、拔出喉罩后5 min（T7）、拔出喉罩后10 min（T8）的HR及SpO2；手術(shù)時間、七氟烷維持時間、停藥至自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間；拔出喉罩后30 min內(nèi)躁動評分、呼吸道相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐情況。結(jié)果 ①兩組T3、T4、T5時點心率均明顯高于T1時點（P<0.05），T8時點心率明顯低于T1時點（P<0.05）。A組T6時點心率明顯高于B組（P<0.05）。②A組蘇醒期躁動明顯多于B組（13 VS 5，P<0.05）。③A組及B組各有1例患兒在拔喉罩后出現(xiàn)舌后墜，均進行有效對癥處理。結(jié)論 3 μg/kg與5 μg/kg芬太尼用于小兒下腹部短小手術(shù)全麻誘導(dǎo)，5 μg/kg芬太尼可明顯減少患兒術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生，且不延長患兒的蘇醒及拔出喉罩時間。

關(guān)鍵詞：芬太尼；小兒；短小手術(shù)；蘇醒期躁動；全身麻醉

全麻蘇醒期躁動（Emergence agitation，EA）[1]是指患兒全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無法安撫、易激惹、倔強或不合作，典型者出現(xiàn)哭喊、手腳亂動、呻吟、語無倫次和定向障礙及類似偏執(zhí)狂的思維[1]。EA是我們臨床工作中經(jīng)常遇到的問題，它的發(fā)生可能導(dǎo)致小兒在無法安撫的這段時間內(nèi)會出現(xiàn)手腳亂動、拔除輸液管、尿管、甚至是對他們的治療起著關(guān)鍵作用的醫(yī)療設(shè)備、墜床等意外傷害，最終影響手術(shù)的成敗。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期行腹股溝疝或睪丸鞘膜積液手術(shù)患兒40例，年齡1～5歲，體重指數(shù)15～18 kg/m2，ASAI～II級，手術(shù)時間在1 h內(nèi)。隨機分為A組（n=20）、B組（n=20）。術(shù)前禁食6～8 h，禁飲2～3 h。

1.2方法 在誘導(dǎo)前先進行呼吸回路的準備，關(guān)閉新鮮氣流閥，開放APL閥，排空呼吸囊，再將APL閥關(guān)閉，堵住Y型接頭，將七氟烷揮發(fā)罐開至8%，氧流量調(diào)為6 L/min，呼吸囊充滿后將面罩緊扣在患兒口鼻處，待患兒意識消失后建立靜脈通道，睫毛反射消失后將七氟烷調(diào)至4%，氧流量調(diào)至2 L/min，同時經(jīng)靜脈通道依次給予阿托品0.01 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼（A組3 μg/kg，B組5 μg/kg）、地塞米松0.2 mg/kg依次靜注。3 min后置入喉罩，并行機械通氣。呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)為：潮氣量10～12 ml/kg，呼吸頻率15～20次/min，I∶E=1∶1.5，術(shù)中維持PETCO2 35～45 mmHg。

術(shù)中根據(jù)患兒血流動力學(xué)變化調(diào)整七氟烷的吸入濃度。結(jié)扎后停止吸入七氟烷，隨后將氧流量調(diào)至6 L/min沖洗氣道，待患兒自主呼吸恢復(fù)且潮氣量≥6 ml/kg或脫氧5 min后SPO2≥95%，或者出現(xiàn)吞咽反射、體動時拔出喉罩。立即予面罩吸氧。

1.3觀察記錄 置入喉罩前1 min（T1）、置入喉罩后1 min（T2）、手術(shù)開始時（T3）、手術(shù)開始后5 min（T4）、手術(shù)開始后10 min（T5）的HR、SPO2及MAC；拔出喉罩即刻（T6）、拔出喉罩后5 min（T7）、拔出喉罩10 min（T8）的HR及SPO2；手術(shù)時間、七氟烷的維持時間（從誘導(dǎo)開始到停七氟烷）、停藥至自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間（停藥至睜眼時間）；拔出喉罩后30 min內(nèi)躁動評分、呼吸道相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐情況。

1.4躁動評分 0分疼痛局限或抱怨；1分對刺激反應(yīng)遲鈍或無反應(yīng)；2分熟睡但對運動及刺激有反應(yīng)；3分覺醒且反應(yīng)敏感；4分哭鬧；5分哭鬧或亂動需要束縛。小兒蘇醒期評分為4或5分至少持續(xù)3 min可診斷蘇醒期躁動。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 16.0軟件做統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，若服從正態(tài)分布的采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、七氟烷使用時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組SPO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組T3、T4、T5時點心率均明顯高于T1時點（P<0.05），T8時點心率明顯低于T1時點（P<0.05）。A組T6時點心率明顯高于B組（P<0.05），見表2、表3。

2.3兩組患兒各時點MAC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、拔出喉罩時間、睜眼時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.5兩組患兒術(shù)后蘇醒期躁動A組明顯多于B組（13 VS 5，P<0.05），見表6。

兩組均未見惡心、嘔吐發(fā)生。兩組患兒呼吸抑制及相關(guān)呼吸道并發(fā)癥情況：由于兩組患兒采取拔出喉罩后立即予面罩輔助呼吸，所以單從SPO2無法體現(xiàn)呼吸抑制，在本研究中A組及B組各有1例患兒在拔喉罩后出現(xiàn)舌后墜，予對癥處理后好轉(zhuǎn)。其余無特殊。

3 討論

由于EA的發(fā)生與低溶性的吸入麻醉藥七氟烷有關(guān)，有學(xué)者為了預(yù)防EA，術(shù)中不使用七氟烷[2]或者是使用低濃度的七氟烷[3]。但是由于七氟烷具有呼吸道刺激性小、血流動力學(xué)穩(wěn)定、血氣分配系數(shù)低、起效及蘇醒迅速、可控性強等特點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于小兒全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。也有學(xué)者手術(shù)結(jié)束時給與鎮(zhèn)痛藥[4]，或?qū)σ寻l(fā)生EA的患兒給予鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥[5]進行治療。雖然這些方法均能有效預(yù)防或治療術(shù)后躁動，但可能會延長患兒在麻醉恢復(fù)室的停留時間，增加了醫(yī)務(wù)人員的工作負擔(dān)。

本研究中，A組及B組各有1例患兒在拔喉罩后出現(xiàn)舌后墜，可能的原因是：小兒因頭顱大、頸短、舌體大、會厭長等解剖特點容易發(fā)生舌后墜，且由于鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥的殘余作用使下頜及舌肌松弛，舌墜向咽部阻塞上呼吸道所致。兩組術(shù)后均未見惡心、嘔吐發(fā)生。由于兩組患兒采取拔出喉罩后立即予面罩輔助呼吸，所以單從SPO2無法體現(xiàn)呼吸抑制，在本研究中A組及B組各有1例患兒在拔喉罩后出現(xiàn)舌后墜，予對癥處理后好轉(zhuǎn)。其余無特殊。本研究結(jié)果顯示：A組有13例發(fā)生躁動，B組有5例發(fā)生躁動。

但是，本研究中5 μg/kg芬太尼誘導(dǎo)術(shù)后仍有5例患兒發(fā)生躁動，說明該劑量并不能完全預(yù)防術(shù)后患兒躁動，這需要我們在以后的工作中探討更為合理的方法或者是更為合理用藥來進一步減少EA的發(fā)生。

4 結(jié)論

3 μg/kg與5 μg/kg芬太尼用于小兒下腹部短小手術(shù)全麻誘導(dǎo)，5 μg/kg芬太尼可明顯減少患兒術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生，且不延長患兒的蘇醒及拔出喉罩時間。

參考文獻：

[1]唐小婧，孫梅林.小兒手術(shù)躁動的病因及防治[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（6）：766-767.

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[3]Na HS，Song IA，Hwang JW，et al.Emergence agitation in children undergoing adenotonsillectomy：a comparison of sevoflurane vs.sevoflurane-remifentanil administration[J].Acta Anaesthesiol Scand.2013，57：100-105.

[4]Cravero JP，Beach M，Thyr B，et al.The effect of small dose fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery[J].Anesth Analg.2003，97：364-367.編輯/張燕