探討單孔全胸腔鏡手術(shù)治療胸部疾病的安全性及可行性

摘要：目的 探討單孔全胸腔鏡手術(shù)在胸部疾病治療中的可行性及安全性。方法 2015年3月～5月，施行全麻雙腔氣管插管下單孔全胸腔鏡手術(shù)25例。于腋前線與腋中線間第4或第5肋間做切口長3～5 cm，置入10 mm 30°胸腔鏡和器械，行肺大皰切除+胸膜固定術(shù)3例，肺楔形切除術(shù)3例，病變活檢+Ⅰ125放射性粒子植入術(shù)1例，縱隔腫瘤切除術(shù)1例，肺葉切除4例，肺癌根治術(shù)13例。結(jié)果 1例增加一個輔助操作孔，1例中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間為70～347min，平均191min；術(shù)中出血10～300 ml，平均89ml；胸腔閉式引流時間1～7d，平均3.6 d；術(shù)后住院2～9d，平均4.6d。全組無術(shù)后持續(xù)漏氣、無肺不張、肺部感染、出血及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)治療胸部各種疾病安全可行，可重復(fù)，值得推廣。

關(guān)鍵詞：單孔； 胸腔鏡； 胸部疾病

To Explore the Safety and Feasibility of Single-port Complete Video-assisted for Treatment Chest Lesion

ZHANG Chang-hong，DU Ming，CHEN Dan，ZHONG Hua-ling

（Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，The First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective To explore the safety and feasibility of single- port complete video-assisted for treatment chest lesion. Methods A total of 25 cases of Chest lesion underwent single-port complete video- assisted thoracoscopic surgery in double lumen endotracheal intubation under general anesthesia in our hospital from March 2015 to May 2015.The incision of about 3～5 cm long was cut between the anterior axillary line and the midaxillary line in the fourth or fifth intercostal space and 10 mm 30°thoracoscope and instruments were inserted through the incision.25 patients underwent single- port cVATS procedure including procedure including：among which 3 cases of pulmonary bulla resection and pleurodesis，3 cases of wedge resection of the lung，1 cases of mediastinal tumor biopsy and Iodine125 implant surgery，1 case of mediastinal tumor excision， 4 case of lobectomy，13 case of lung cancer resection.Results 1 case of patient need converse to biportal and 1 open .The average operative time was 191 min（70～347 min）.The average blood loss was 89 ml （10～300 ml）.The average time of closed thoracic drainage was 3. 6 d （1～7d）.The average time of postoperative hospital stay was 4. 6 d （2～9 d）.No postoperative severe complications and death occurred.Conclusion The way of single- port complete video-assisted for treatment chest lesion is a safe， feasible and reproducible surgical procedure，worth popularizing.

Key words：Single-port； Thoracoscopic ； Chest lesion

1990年底，電視內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡切割縫合器的應(yīng)用促成了電視胸腔鏡手術(shù)（ video-assisted thoracic surgery，VATS） 的誕生。當(dāng)前VATS 在我國得到不斷普及和發(fā)展，已成為胸外科手術(shù)治療中最常用的技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診療。隨著胸腔鏡相關(guān)技術(shù)、器械的改進(jìn)、理念的更新，傳統(tǒng)多孔VATS（包括四孔、三孔及兩孔）切口也逐漸減少。Migliore[1]于2003年首次報道單孔胸腔鏡（single- site VATS）技術(shù)并應(yīng)用于非復(fù)雜胸膜相關(guān)疾病的診療。2015年3 月 ～5月，我科應(yīng)用單孔全胸腔鏡技術(shù)治療25例胸部疾病，手術(shù)順利，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 25例，男21例，女4例； 年齡 16～76歲，平均年齡53歲。1例縱膈腫瘤患者術(shù)中證實已失去腫瘤完整切除的機會，1例考慮胃癌術(shù)后肺單發(fā)轉(zhuǎn)移，其余術(shù)前影像學(xué)檢查確認(rèn)都能進(jìn)行病變的切除。主要手術(shù)方式有：肺大皰切除+胸膜固定術(shù)、肺楔形切除術(shù)、縱膈腫瘤切除術(shù)、病變活檢+Ⅰ125放射性粒子植入術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺癌根治術(shù)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)器械 30°10 mm 胸腔鏡、30°彎曲吸引器、腔鏡電凝鉤、腔鏡雙關(guān)節(jié)環(huán)鉗、腔鏡彎鉗、腔鏡鼠齒、腔鏡游離鉗、腔鏡剪刀、腔鏡持針器、推結(jié)器、12mm Hem-o-lock鉗、5mm Hem-o-lock鉗、中號切開保護(hù)套、超聲刀、可旋轉(zhuǎn)頭直線切割縫合器（圖A）

1.2.2 麻醉 雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)肺通氣。

1.2.3 患者取健側(cè)臥位 上肢外展 90°固定。術(shù)者站于患者腹側(cè)，一助手及扶鏡者站于患者背側(cè)（圖B）。切口位于腋前線與腋中線間第4或第5肋間， 長 3～ 5cm（圖C），切口使用中號切口保護(hù)套保護(hù)（圖D）。采用德國 STORZ 10 mm 30°胸腔鏡， 胸腔鏡緊靠切口一側(cè)。置入腔鏡雙關(guān)節(jié)環(huán)鉗鉗夾肺組織， 探查病變位置， 氣胸患者切除肺大皰后用紗布摩擦胸壁行胸膜固定；縱隔腫瘤用電凝鉤及超聲刀行病變切除術(shù)；肺部病變根據(jù)術(shù)中所見選擇先直線切割縫合器行肺楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷，良性則手術(shù)完畢，惡性則行肺葉切除及淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)畢，上肺病變切除后在切口前后側(cè)各留置一根胸引管作胸腔閉式引流，前側(cè)胸引管尖端放至胸頂，后側(cè)胸引管置于脊柱旁溝；下肺病變切除及縱膈腫瘤切除后在切口后側(cè)留置一根胸引管置于脊柱旁溝；肺大皰切除在切口前側(cè)留置一根胸引管放至胸頂。術(shù)后切口間斷縫合，胸引管管周于皮下肌肉置荷包縫合預(yù)置線（圖E），拔管時收緊預(yù)置線閉合切口（圖F）。

2 結(jié)果

1例患者因淋巴結(jié)鈣化緊密粘連在肺動脈上難以清切除增加一個輔助操作孔，1例患者因肺動脈與支氣管致密粘連游離困難中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間為70～347min，平均191min；術(shù)中出血10～300 ml，平均89ml；胸腔閉式引流時間1～7d，平均3.6 d；術(shù)后住院2～9d，平均4.6d。全組無術(shù)后持續(xù)漏氣、無肺不張、肺部感染、出血及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后均順利拔管出院。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)不斷的進(jìn)步，作為目前腔鏡手術(shù)的潮流，未來胸腔鏡外科發(fā)展的趨勢，單孔胸腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于各種胸部疾病的治療[2～4]， 如：手汗癥、肺大皰、胸部病變活檢、縱膈腫瘤、肺部良性病變、肺部惡性腫瘤。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后患者滿意度更高[5]。但是目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生在各種胸部疾病的胸腔鏡手術(shù)的治療過程中仍然采用傳統(tǒng)多操作孔胸腔鏡手術(shù)。下面我們探討并總結(jié)本院單孔胸腔鏡手術(shù)治療情況及其特色。

傳統(tǒng)多操作孔胸腔鏡手術(shù)與單孔全胸腔鏡手術(shù)的區(qū)別在于單孔手術(shù)省去了腋后線的操作孔及觀察孔，將所有操作器械、胸腔鏡、及術(shù)后胸引管均置于一個孔。由于腋后線處肌層較厚，在術(shù)中容易出血，止血常較困難，作者曾遇到因術(shù)后操作孔處止血欠佳，再次手術(shù)探查止血的病例；并且腋后線操作孔患者術(shù)后常感疼痛明顯，且有感覺異常和輕度上肢活動障礙等缺點[6～7]。切口選擇在腋前線至腋中線長約3～5cm，術(shù)前根據(jù)病變部位上肺病變選取第四肋間，下肺病變選取第五肋間。此切口的優(yōu)點：此處肌層較薄，易于止血，術(shù)后患者疼痛感明顯減輕；該切開切基本對著肺門處，對葉間裂、肺血管、支氣管的切割縫合均較方便；此切口與傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口位置基本一致，若單孔手術(shù)無法完成，可直接將此切口延長，即轉(zhuǎn)變成了傳統(tǒng)開胸手術(shù)。我們有1例肺癌患者因淋巴結(jié)鈣化緊密粘連在肺動脈無法游離而延長本切口，即中轉(zhuǎn)開胸。切口處使用切口保護(hù)套，這是本組開展單孔全胸腔鏡手術(shù)的一大亮點，文獻(xiàn)報道甚少。雖然皮膚切口不大，但通過切口保護(hù)套的作用增加了切口內(nèi)口，從而增加了器械操作空間，還可以減少術(shù)中切口出血，也避免了一定的切口出血對手術(shù)視野的干擾。操作中使用腔鏡游離鉗是本組開展單孔全胸腔鏡手術(shù)的一項最新認(rèn)識。單孔全胸腔鏡手術(shù)中最常用到器械之一是電凝鉤，但電凝鉤的鉤頭只在一個平面上，使操作不便，這也是許多胸外科醫(yī)生覺得單孔手術(shù)無法全面推廣的一大原因。我們研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中通過將腔鏡游離鉗連接電凝線，無論在正面還是背面我們都可以看到游離鉗的尖頭處，從而可完成多角度、多方向、無障礙的游離各種組織，還可達(dá)到電凝止血的作用。單孔手術(shù)另一個最大的困難就是術(shù)中切割縫合器的使用。大多數(shù)術(shù)者因無法順利將切割縫合器置入靶位，直接選擇縫扎血管以及使用Hem-o-lock，有的術(shù)者或者直接中轉(zhuǎn)多孔，甚至中轉(zhuǎn)開胸。我們認(rèn)為，術(shù)中通過最大限度的游離血管周圍的組織、粘連帶以及淋巴結(jié)的清除，可以增加更大的縫隙，再通過調(diào)整切割縫合器的關(guān)節(jié)度及進(jìn)入的角度，在第四、第五肋間基本可以置入切割縫合器進(jìn)行切割縫合。

通過25例單孔胸腔鏡手術(shù)的順利完成，全組術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。我們體會到：①只要傳統(tǒng)全胸腔鏡手術(shù)能完成的胸部疾病，單孔全胸腔鏡也能完成。當(dāng)然，目前我們沒有完成單孔全胸腔鏡下食管癌根治術(shù)，主要是考慮到食管手術(shù)操作的范圍過大、過深（上至胸膜頂，下至膈肌，左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的清掃需操作至對側(cè)）。②術(shù)中可以適當(dāng)搖動手術(shù)床，協(xié)助暴露操作術(shù)野。③術(shù)中使用細(xì)長的雙關(guān)節(jié)器械，30°彎曲吸引器，可以節(jié)省切口空間，減少器械間相互“打架”，避免操作時“箭頭效應(yīng)”，又有利于手術(shù)操作。④與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相比，此模式可以進(jìn)一步減小創(chuàng)傷，也避免了傳統(tǒng)模式存在的弊端，術(shù)后胸腔閉式引流時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)沒有明顯差別。不過，平均手術(shù)時間相對傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)較長，主要是由于我們處于起步階段，隨著技術(shù)的成熟，我們認(rèn)為平均手術(shù)時間是可以縮短的。

因此我們認(rèn)為，單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療各種胸部良惡性病變安全可行，可重復(fù)，而且可以減少患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量，有一定的臨床運用價值，值得推廣。

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編輯/馮焱