試論城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度

摘要：隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對于醫(yī)療保險的需求越來越突出。為了進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的建立與完善，本文分別從三個方面對城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度進(jìn)行分析，包括建立城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的意義、城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的具體設(shè)計原則和具體設(shè)計方案、在城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實(shí)踐中要注意的幾點(diǎn)問題。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；門診統(tǒng)籌；制度架構(gòu)

在我國\"十二五\"工作期間，對于城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)作為工作重點(diǎn)工作得以順利推進(jìn)。但是，我國長久以來實(shí)行的\"統(tǒng)賬結(jié)合\"的醫(yī)療體系模式卻阻礙了城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革的進(jìn)程。所謂的\"統(tǒng)賬結(jié)合\"制度就是我國基本養(yǎng)老保險實(shí)行的\"社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合\"，的一種特殊模式。而且，伴隨著越來越多的城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用的普遍增長，人們對于看病難、看病貴的的問題反映絡(luò)繹不絕不斷增多。

1建立城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的意義

城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的確立，對于我國基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的完善與發(fā)展具有重要的作用。主要體現(xiàn)在一下幾個方面：

1.1加快城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系的制度建立完善 我國目前對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險采用的補(bǔ)償模式大部分為\"板塊式\"[1]，所謂的版塊式是指，統(tǒng)籌的基金只能夠?qū)ψ≡褐委煹馁M(fèi)用和部分特殊門診作為補(bǔ)償，但是普通的門診費(fèi)用則沒有補(bǔ)償。城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民只有通過個人的賬戶或者使用于現(xiàn)金作為支付。城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的建立是一項(xiàng)惠民利民的福利制度，城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌制度的確立能夠確保城鎮(zhèn)居民無論是進(jìn)行門診還是入院治療都能夠獲得一定的補(bǔ)助。

1.2促進(jìn)個人賬戶制度的變革 我國目前對于弱化直至取代個人賬戶的趨勢形成了共同的認(rèn)識，但是在個人賬戶制度改革的過程中，我們必須要保證每一個參與人自身的利益不受損害，并且能夠得到最大的保護(hù)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的逐步推行，不僅能夠弱化個人賬戶的參與和補(bǔ)充，還能夠取代個人賬戶，確保個人賬戶制度變革過程的穩(wěn)定與安全。

1.3保證醫(yī)療保障制度的創(chuàng)新性 我國已經(jīng)在部分城市率先實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，并且在一些城市還推行了具有地方特色的制度。各個地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)政治發(fā)展?fàn)顩r的不同制定出符合當(dāng)?shù)匕l(fā)展的特色的地方醫(yī)療保險制度，這樣的做法不僅能夠完善我國城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，還能夠保證醫(yī)療保證制度的創(chuàng)新性。

2城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的簡要分析

2.1制度設(shè)計的原則 第一方面的原則在于，要確保城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的基本點(diǎn)和重點(diǎn)相結(jié)合，既城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本點(diǎn)和門診統(tǒng)籌這一重點(diǎn)之間的聯(lián)系要和諧，要時刻明確門診統(tǒng)籌制度中發(fā)展的重點(diǎn)和基本點(diǎn)，重點(diǎn)是保障住院和門診大病上，基本點(diǎn)是全員覆蓋，公平高效，醫(yī)療保障，多元體制。并且能夠把重點(diǎn)對象廣泛的納入到門診統(tǒng)籌制度的保護(hù)范圍之內(nèi)，切實(shí)的為廣大病患提供醫(yī)療保障。

第二方面在于要把門診統(tǒng)籌制度與基層衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的發(fā)展，從根本上解決\"看病難、看病貴\"的問題。門診統(tǒng)籌的制度不僅要能夠保證參與者減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，還要能夠使廣大病患積極主動的參與治療工作，為此，開展門診統(tǒng)籌的制度的同時，更要注重發(fā)展相關(guān)的配套的基層衛(wèi)生服務(wù)制度，不斷完善\"社區(qū)門診\"、\"雙向轉(zhuǎn)診\"的便民醫(yī)療保障制度。

2.2制度方案的具體設(shè)計

2.2.1覆蓋范圍 對于城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的覆蓋范圍要能夠涵蓋大部分在職和退休職工，并且能夠?qū)⒋笾袑ｉT診統(tǒng)籌與普通居民門診統(tǒng)籌合并管理。

2.2.2籌資方式 籌資方式具體是從四個方面進(jìn)行的統(tǒng)籌，①確立個人賬戶的門診統(tǒng)籌基金；②單位劃分個人賬戶統(tǒng)籌資金[2]；③建立門診統(tǒng)籌基金；最后是建立基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金。

2.2.3支付政策 在城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度中最為關(guān)鍵的就是支付問題。每一個參保人都有權(quán)利知道支付的范圍、支付的比例和制度的額度。

2.2.4結(jié)算辦法 城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度中的結(jié)算方法必須要按照總額的預(yù)付或者是按照人頭比來進(jìn)行結(jié)算。這樣做的目的在于控制基本醫(yī)療的門診費(fèi)用。

2.2.5就醫(yī)管理 城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度要鼓勵參保人積極就醫(yī)，對于各個級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的方式進(jìn)行補(bǔ)償。

3城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實(shí)踐的重點(diǎn)方面

3.1風(fēng)險防范方面 ①道德風(fēng)險：對于門診統(tǒng)籌制度這樣大幅度利民的措施來說，可能會導(dǎo)致部分道德水平過低的人濫用保障權(quán)利、大肆揮霍社會福利。同時，部分不法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能會對于權(quán)利進(jìn)行濫用，擅自加大處方的使用權(quán)、制造大幅度的多余檢查來進(jìn)行利益的牟取[3]。②利益分配：盡管門診統(tǒng)籌制度存在著相當(dāng)大的優(yōu)勢，但是現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還存著很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以對于利益之間的分配一定要保證公平，保障每個參保人的利益。

3.2配套制度方面 ①完善社區(qū)首診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度：根據(jù)我國目前在基層的公共衛(wèi)生服務(wù)制度中，主要的問題在于患者往往選擇級別較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)，這樣導(dǎo)致低級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用率低；在低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)時經(jīng)常出現(xiàn)滯留的現(xiàn)象。這些問題都加重了配套制度不完善的問題。②完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)：對于我國城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度管理要實(shí)現(xiàn)信息化、網(wǎng)絡(luò)化。要以先進(jìn)的科技為依托，大力發(fā)展信息化的管理制度。

3.3完善基本藥品、診療目錄 對于城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展，一定要建立健全基本藥品、基本診療目錄體系，制定出符合當(dāng)?shù)匕l(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，同時要保證目錄的完整、實(shí)用。

4結(jié)論

城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展既符合我國逐步發(fā)展的醫(yī)療改革體系，又符合廣大人們?nèi)罕娮非蠼】敌腋Ｉ畹拿篮迷V求。在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展過程中，我們要時刻謹(jǐn)記發(fā)展門診統(tǒng)籌制度的意義，發(fā)展門診統(tǒng)籌制度的總體設(shè)計思路和具體實(shí)施細(xì)節(jié)，還要明確城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度發(fā)展的風(fēng)險防范意識和配套制度的不斷完善。

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編輯/蘇明哲