淺析醫(yī)院醫(yī)保辦在醫(yī)保管理方面的作用

劉俊美　張彩林

【摘要】伴隨著醫(yī)療制度的深入改革，進(jìn)一步完善醫(yī)保辦工作已經(jīng)成為眾多醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要影響因素之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保辦在醫(yī)保管理方面的作用進(jìn)行了相應(yīng)的分析與探究。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保辦；醫(yī)保管理；作用

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為相關(guān)病人提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)，其不僅是社會(huì)保障制度的重要組成部分，同時(shí)在維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定方面也發(fā)揮著不可小覷的作用。而醫(yī)保辦作為醫(yī)院設(shè)立的一個(gè)與醫(yī)療保險(xiǎn)密切相關(guān)的職能管理部門(mén)，其在醫(yī)療保險(xiǎn)審核環(huán)節(jié)扮演著重要的角色。為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保辦在醫(yī)保管理方面的作用，下面就幾個(gè)重要的環(huán)節(jié)進(jìn)行論述與分析：

一、逐步建立健全醫(yī)保管理體系

為進(jìn)一步完善與醫(yī)保問(wèn)題相關(guān)的組織框架，醫(yī)院可以在專(zhuān)門(mén)設(shè)立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組與相應(yīng)的醫(yī)保辦公室，同時(shí)設(shè)置相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)人員，進(jìn)而使醫(yī)院醫(yī)保辦工作得到全面科學(xué)地管理。醫(yī)保辦擔(dān)負(fù)著醫(yī)保政策的具體執(zhí)行任務(wù)與職責(zé)，其不僅僅是整個(gè)醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)與步驟，同時(shí)其密切關(guān)乎著醫(yī)院、患者與醫(yī)保三者的溝通問(wèn)題。醫(yī)保辦的具體職責(zé)主要包含與不同層級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的聯(lián)系、相應(yīng)規(guī)章制度的制定與執(zhí)行、有關(guān)醫(yī)保政策執(zhí)行問(wèn)題的處理與解決、對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的監(jiān)督與檢查分析以及整體結(jié)果的匯總與評(píng)價(jià)等。

二、逐步落實(shí)管理的制度化與規(guī)范化

（一）逐步完善醫(yī)保制度，進(jìn)一步規(guī)范入院程序與審批環(huán)節(jié)

為確保醫(yī)保制度的有序推行與實(shí)施，醫(yī)院首先應(yīng)進(jìn)一步完善與醫(yī)保政策落實(shí)相關(guān)的諸多規(guī)章制度。其次，在入院標(biāo)準(zhǔn)與審批制度方面，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格依照相關(guān)政策法規(guī)執(zhí)行相應(yīng)的審核與批準(zhǔn)。為此，醫(yī)生應(yīng)對(duì)住院患者的身份進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格地核實(shí)，而醫(yī)保辦相應(yīng)工作人員則應(yīng)對(duì)住院人員的醫(yī)保證或是醫(yī)?？ǖ扔嘘P(guān)證件進(jìn)行審核，以避免人員與證件的不匹配。此外，醫(yī)生在用藥方面，應(yīng)本著為患者著想的原則，避免重復(fù)浪費(fèi)用藥，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而對(duì)于一些不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的癥狀與病癥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)告知病人及其家屬，以盡可能取得其理解，從而避免不必要的糾紛。

（二）對(duì)病歷審核環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)

醫(yī)保政策制度的原則要求相關(guān)醫(yī)務(wù)患者應(yīng)在醫(yī)保規(guī)定相應(yīng)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上進(jìn)行診治工作。而病歷作為醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行診治的相應(yīng)記錄，其已成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療花銷(xiāo)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N重要參考依據(jù)。為此，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療診治過(guò)程，醫(yī)保辦工作人員應(yīng)堅(jiān)持定期對(duì)患者病歷進(jìn)行抽查，對(duì)于抽查過(guò)程中遇到的重復(fù)收費(fèi)、藥品使用不規(guī)范等狀況應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效地處理，以給予醫(yī)務(wù)人員一定的警醒與警告。

（一）提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)政策的認(rèn)識(shí)程度

為進(jìn)一步提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療等相關(guān)知識(shí)的了解程度，醫(yī)院可以定期開(kāi)展相應(yīng)的知識(shí)講座。此外，醫(yī)院可以將醫(yī)保各項(xiàng)具體政策的內(nèi)容上傳到醫(yī)院各科室網(wǎng)站中，以供醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和掌握。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實(shí)際操作中遇到的問(wèn)題或疑惑，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)了解與解決：對(duì)于每一科室存在的相關(guān)問(wèn)題與不足，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)提出整改意見(jiàn)，進(jìn)而逐步提高醫(yī)院服務(wù)的整體水平。

（二）提高患者對(duì)醫(yī)保政策的熟悉程度

只有逐步提高患者對(duì)醫(yī)保政策的熟悉程度，才能進(jìn)一步降低醫(yī)院與患者之間糾紛事件的產(chǎn)生。為此，醫(yī)院可以將較為重要常用的醫(yī)保政策相關(guān)內(nèi)容做成板報(bào)或是通過(guò)其他形式使患者能夠便捷有效地了解到有關(guān)政策的具體執(zhí)行與審核流程。為確保患者對(duì)醫(yī)保政策的及時(shí)了解，醫(yī)院可以在醫(yī)院較為顯眼的位置諸如收費(fèi)窗口、門(mén)診大廳等位置進(jìn)行有關(guān)醫(yī)保政策內(nèi)容的公示與宣傳。此外，醫(yī)院還可以大量印制有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)與合作醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容的手冊(cè)，進(jìn)而在患者掛號(hào)就醫(yī)期間發(fā)放給他們，以供患者及其家屬及時(shí)了解有關(guān)政策的相應(yīng)內(nèi)容。最后，醫(yī)院還可以將有關(guān)就醫(yī)流程及醫(yī)保政策的宣傳頁(yè)粘貼于每個(gè)病房的顯要位置，從而使患者逐步提高自我管理意識(shí)。

四、醫(yī)保辦工作人員及積極提高自身素質(zhì)

（一）醫(yī)保辦工作人員的挑選與培訓(xùn)

醫(yī)院在挑選醫(yī)保辦工作人員時(shí)，要將醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)與相應(yīng)的自我約束能力納入到考慮范圍之中。在選定相關(guān)工作人員后，醫(yī)院首先應(yīng)對(duì)這些進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)，待培訓(xùn)合格之后，有關(guān)人員才能正式走上工作崗位。此后，醫(yī)院也應(yīng)對(duì)醫(yī)保辦工作人員進(jìn)行不定期的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。

（二）推行首問(wèn)負(fù)責(zé)制

首問(wèn)負(fù)責(zé)制就是說(shuō)患者的第一接待人將負(fù)責(zé)該患者直至其滿意為止。這樣不僅有利于進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，同時(shí)也有利于促進(jìn)醫(yī)院的工作效率。