VSD封閉負(fù)壓引流對(duì)糖尿病足難愈創(chuàng)面的臨床療效研究

VSD封閉負(fù)壓引流對(duì)糖尿病足難愈創(chuàng)面的臨床療效研究

耿艷俠1,繆旭2,李燕1,劉巖1

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000

2.河北省圍場(chǎng)滿(mǎn)族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北圍場(chǎng)068450)

摘要：目的：評(píng)價(jià)VSD(vacuum sealing drainage)封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)于糖尿病足難愈創(chuàng)面的治療效果。方法:入選糖尿病足創(chuàng)面難愈患者89例，分為傳統(tǒng)治療組和VSD治療組，傳統(tǒng)治療組行常規(guī)抗感染、改善循環(huán)、換藥及外科清創(chuàng)等治療；VSD治療組在進(jìn)行清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，采取VSD負(fù)壓吸引裝置治療，并給予抗感染治療。觀(guān)察兩組的換藥次數(shù)、治愈率、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院平均費(fèi)用等方面的差異，分析有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:常規(guī)治療組與VSD組比較創(chuàng)面愈合時(shí)間(54．9±3．5)d與(31．7±7．1)d,換藥次數(shù)(27．1±7．7)次與(9．0±5．1)次，治愈率86．9%與95.3%,平均住院時(shí)間(40．2±5．2)d與(22．8±4．2)d、總住院費(fèi)用(36641．8±189．6)元與(25336．8±135．4)元，(P<0．05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:VSD是治療糖尿病足難愈合創(chuàng)面的有效方法。

關(guān)鍵詞：封閉負(fù)壓引流；糖尿病足；難愈合創(chuàng)面；臨床療效

文章編號(hào)：1006-6233(2015)11-1843-04

基金項(xiàng)目：*河北省承德市2012年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：20123133)

通訊作者:*E-mail:gyx709@sina.com

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1,2]，是指因糖尿病神經(jīng)病變、血管病變和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足部甚至下肢骨與軟組織破壞的一種病變，由于常合并感染，造成創(chuàng)面難愈合，是非創(chuàng)傷性截肢的首要原因[3]。全身中毒癥狀嚴(yán)重者，可導(dǎo)致患者死亡。糖尿病足在國(guó)外發(fā)病率為5.8%～6.3%，我國(guó)為2.8%～4.5%[4]。對(duì)于糖尿病足難愈合創(chuàng)面，傳統(tǒng)治療方法是控制血糖，常規(guī)換藥，靜脈給予改善循環(huán)的藥物等對(duì)癥治療，但創(chuàng)面愈合慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，患者痛苦。VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage)是一種處理復(fù)雜難愈合創(chuàng)面的新技術(shù)[5],被認(rèn)為是創(chuàng)面治療技術(shù)發(fā)展的里程碑。治療機(jī)理是降低創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷，促進(jìn)創(chuàng)面部位毛細(xì)血管滋生，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)[6]，從而促進(jìn)傷口愈合。本研究對(duì)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科在2012年1月至2014年7月住院治療的糖尿病足患者89例，分為傳統(tǒng)治療組與VSD治療組，在住院時(shí)間，換藥次數(shù)，住院總費(fèi)用等方面進(jìn)行對(duì)比研究，證明VSD對(duì)治療糖尿病足難愈合創(chuàng)面方面具有良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象:所有糖尿病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿足創(chuàng)面按照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)進(jìn)行分級(jí)。將糖尿病足患者89例，隨機(jī)分為傳統(tǒng)組46例，VSD治療組43例。傳統(tǒng)治療組：男性25例、女性21例，年齡37～70歲，平均51.5±8.1歲，糖尿病足病程1.1～4.5年，平均3.3.±1.8年，Wagner分級(jí)：3級(jí)5例，4級(jí)36例，5級(jí)5例；VSD治療組，男性24例、女性19例，年齡38～69歲，平均52.5±7.8歲。糖尿病足病程1.2～4.3年，平均3.9±2.1年，Wagner分級(jí)：3級(jí)4例，4級(jí)32例，5級(jí)7例(表2)。

1．2方法:所有病例均進(jìn)行降糖治療，應(yīng)用胰島素或口服降糖藥，結(jié)合飲食治療控制血糖，空腹血糖控制在5.6～9.7mmoL/L，餐后2h血糖控制在7.0～11.9mmoL/L。兩組病例常規(guī)做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素。常規(guī)治療組采用常規(guī)換藥，VSD組采用封閉負(fù)壓吸引方法進(jìn)行治療。

1.2.1傳統(tǒng)組治療：給予充分消毒清創(chuàng)，傷口包扎，每日換藥1～2次，換藥時(shí)用碘伏、雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，對(duì)較大較深的創(chuàng)面用引流管、引流條，待肉芽組織生長(zhǎng)滿(mǎn)意后行植皮術(shù)。

1.2.2VSD治療：在分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，準(zhǔn)備材料：VSD敷料套裝，內(nèi)含生物半透明膜、三通接頭、醫(yī)用硅膠管，中心負(fù)壓引流裝置。方法：徹底將創(chuàng)面壞死組織清除，開(kāi)放所有腔隙，用雙氧水、生理鹽水、碘伏溶液反復(fù)沖洗。將VSD敷料剪至與創(chuàng)面形狀相似，面積要稍大于創(chuàng)面，覆蓋于創(chuàng)面上，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充至底部，清潔消毒創(chuàng)面及周?chē)?，將敷料用縫線(xiàn)固定于周?chē)つw上，用生物半透膜封閉覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，半透膜邊緣超出敷料范圍5cm左右，用帶三通的引流管連接中心負(fù)壓，根據(jù)創(chuàng)面大小，壞死程度年齡等調(diào)節(jié)負(fù)壓為O．02～0．06Mpa(-150～-450mmHg)，老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓值應(yīng)偏低，創(chuàng)面較大時(shí)，負(fù)壓值應(yīng)偏高。敷料在負(fù)壓作用下收縮緊密，觸之堅(jiān)硬，管型凸現(xiàn)，無(wú)漏氣聲音，引流管內(nèi)有液體流動(dòng)為有效，持續(xù)負(fù)壓并保持通暢。給予每日更換引流瓶，密切觀(guān)察引流液顏色及引流量，若引流出大量新鮮血液，則為小動(dòng)脈或靜脈破裂，應(yīng)立即拆除VSD，對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎，重新安裝。若塌陷的VSD敷料鼓起或見(jiàn)半透膜下有分泌物積聚，則提示密封失效、或負(fù)壓壓力不夠、消失，或引流管受壓，或三通未打開(kāi)，需認(rèn)真檢查并立即予以處理。

2結(jié)果

2.1兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：性別、年齡、糖尿病足病程，糖尿病足創(chuàng)面Wagner分級(jí)相比，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

2.2療效方面：據(jù)結(jié)果可見(jiàn)，VSD治療與常規(guī)治療相比，創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，換藥次數(shù)減少、有效率(見(jiàn)表4)高、平均住院時(shí)間短，平均住院費(fèi)用少。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

*本研究所有病例創(chuàng)面均為wagner3級(jí)～5級(jí)

2.3根據(jù)周建國(guó)等療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，有效率按(治愈+顯效)/總例數(shù)(%)計(jì)算。常規(guī)治療組：治愈22例，顯效18例，無(wú)效6例，有效率86.9%，VSD治療組：治愈29例，顯效12例，無(wú)效例，有效率95.3%,治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(見(jiàn)表4)。VSD治療中有一例并發(fā)癥出現(xiàn)，為負(fù)壓調(diào)節(jié)不當(dāng)導(dǎo)致組織壓力過(guò)緊，回血受阻，皮緣壞死，給與及時(shí)解除壓迫，換藥，創(chuàng)面愈合時(shí)間為41d。

表2　兩組糖尿病足患者基礎(chǔ)資料比較 ±s)

兩組對(duì)比，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3　兩組糖尿病足患者治療效果比較 ±s)

P<0.05， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4　兩組糖尿病足有效率比較(%)

P<0.05， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3討論

糖尿病足創(chuàng)面屬于“體表慢性難愈合創(chuàng)面”，也叫慢性傷口或慢性創(chuàng)面，“國(guó)際傷口愈合學(xué)會(huì)”對(duì)于難愈合創(chuàng)面的定義為：無(wú)法通過(guò)正常有序而及時(shí)的修復(fù)過(guò)程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面。臨床上多指創(chuàng)面經(jīng)1個(gè)月以上治療未能愈合，也無(wú)愈合傾向者[7]，而這里所指的1個(gè)月并非完全絕對(duì)，還有賴(lài)于病因、創(chuàng)面大小、機(jī)體健康狀況等多種因素[8]。通常，當(dāng)創(chuàng)面每周不能縮小10～15mm或超過(guò)1個(gè)月不能縮小5Omm，就被認(rèn)為成為難愈合傷口[9]。多發(fā)生于糖尿病、血管硬化、靜脈曲張、截癱長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的壓瘡患者,隨著年齡的增加，發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。糖尿病足難愈合創(chuàng)面因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)、治療難度大，也是導(dǎo)致糖尿病非創(chuàng)傷性下肢截肢的關(guān)鍵因素，有研究顯示，約85%的下肢截肢繼發(fā)于糖尿病足難愈合創(chuàng)面[10]，因此，越早應(yīng)用先進(jìn)的治療模式，總的預(yù)后越佳[11]。

VSD封閉負(fù)壓引流最先由1993年德國(guó)外科醫(yī)師Fleischmann提出，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療，為創(chuàng)面修復(fù)和后期手術(shù)創(chuàng)造良好的環(huán)境，取得了明顯效果。其優(yōu)勢(shì)在于：①VSD封閉負(fù)壓引流能將創(chuàng)面壞死組織及滲液通過(guò)引流管排出體外，清除了影響氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除。②持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下刺激毛細(xì)血管再生，試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有明顯增加，能有效促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。③VSD技術(shù)變開(kāi)放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，半透明膜能阻止外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，有效預(yù)防了常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的感染及院內(nèi)交叉感染。④VSD治療還可產(chǎn)生壓迫作用，因真空狀態(tài)下敷料塌陷，壓力均勻作用于創(chuàng)面，故其壓力可對(duì)抗負(fù)壓吸引力引起的創(chuàng)面滲出過(guò)多。⑤無(wú)需天天換藥，減少了換藥頻率，降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量，一次負(fù)壓封閉成功后可保持3～7d有效，既減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又很大程度上緩解了患者的心理壓力。

一般情況下VSD技術(shù)很安全，但也有一些明確的治療禁忌證，如：創(chuàng)面惡性腫瘤、創(chuàng)面凝血障礙、對(duì)敷料過(guò)敏、急性缺血性創(chuàng)面，創(chuàng)面合并厭氧菌感染等，尤其是對(duì)于惡性腫瘤創(chuàng)面，VSD會(huì)加重腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)撒，是絕對(duì)禁忌癥。

如何處理糖尿病足難愈創(chuàng)面，一直是醫(yī)護(hù)人員棘手的問(wèn)題。傳統(tǒng)的方法是換藥，等待傷口愈合，不僅換藥次數(shù)多，療程長(zhǎng)，而且患者痛苦，VSD技術(shù)的應(yīng)用，減少了換藥次數(shù)，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，提高患者舒適度和滿(mǎn)意度，為傷口二期植皮創(chuàng)造了條件。在糖尿病足難愈合創(chuàng)面實(shí)施VSD治療過(guò)程中，良好的密封是保證引流有效的關(guān)鍵，同時(shí)還要認(rèn)真觀(guān)察傷口，及時(shí)配合應(yīng)用抗生素。若半透薄下傷口成暗綠色，或引流出的液體有臭味，要謹(jǐn)防厭氧菌感染，要及時(shí)正確處理。

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