終末期腎臟病患者脂聯(lián)素、炎癥和氧化應(yīng)激變化、透析的影響及其機(jī)制

陳輝樂，徐昌隆，徐曉杰，周志宏

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.腎內(nèi)科；2.消化科；3.檢驗(yàn)科）

·論 著·

終末期腎臟病患者脂聯(lián)素、炎癥和氧化應(yīng)激變化、透析的影響及其機(jī)制

陳輝樂1，徐昌隆2，徐曉杰3，周志宏1

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.腎內(nèi)科；2.消化科；3.檢驗(yàn)科）

目的：探討終末期腎臟?。‥SRD）患者血清脂聯(lián)素（ADPN）、炎癥因子和氧化應(yīng)激變化、透析治療的影響及其機(jī)制。方法：選擇ESRD患者78例，分為非透析組（26例）、血透組（27例）和腹透組（25例），另擇健康體檢者30例為對(duì)照組。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）測(cè)定血清ADPN、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，比色法檢測(cè)黃嘌呤氧化酶（XO）和髓過氧化物酶（MPO）活性，黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)超氧化物歧化酶（SOD）活性，硫代巴比妥酸法檢測(cè)血清丙二醛（MDA）含量。結(jié)果：3組ESRD患者的ADPN、hs-CRP、TNF-α、IL-6、XO、MPO和MDA均明顯高于對(duì)照組，而SOD均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩透析組分別與非透析組相比，ADPN差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而它們的hs-CRP、TNF-α、IL-6、XO、MPO和MDA皆顯著高于非透析組（P＜0.05或P＜0.01），SOD均明顯低于非透析組（均P＜0.01）。相關(guān)性分析顯示，ADPN與hs-CRP、TNF-α、IL-6、XO、MPO、MDA皆呈顯著正相關(guān)（分別為r=0.584、r=0.517、r=0.461、r=0.477、r=0.563、r=0.492，均P＜0.01），與SOD呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.508，P＜0.01）。結(jié)論：ESRD患者血清ADPN水平顯著升高，其主要原因可能是腎功能下降、炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激狀態(tài)相互誘導(dǎo)，協(xié)同作用所致。血液透析和腹膜透析不能降低ADPN，炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激狀態(tài)反而加重。

終末期腎臟??；血液透析；腹膜透析；脂聯(lián)素；炎癥因子；氧化應(yīng)激

脂聯(lián)素（adiponectin，ADPN）是脂肪細(xì)胞特異性分泌的蛋白質(zhì)多肽，生物學(xué)活性十分復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)和臨床觀察都顯示，血清ADPN明顯降低參與了糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化和非酒精性脂肪肝等多種疾病的病理過程[1-2]。而Zoccali等[3]首先發(fā)現(xiàn)，終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者血清ADPN水平明顯升高。Stenvinkel[4]認(rèn)為，高脂聯(lián)素血癥是慢性腎臟病的常見現(xiàn)象，又是復(fù)雜的臨床情況，研究其變化及其機(jī)制是該領(lǐng)域很迫切的問題。近期有報(bào)道，慢性腎臟病患者ADPN水平隨著病情的演進(jìn)而逐步升高，炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激反應(yīng)和腎功能下降可能是其主要原因[5]。維持性血液透析和持續(xù)不臥床腹膜透析是ESRD最重要的臨床治療手段。因此，本研究通過對(duì)ESRD患者及其不同治療過程中血清ADPN水平與炎癥、氧化應(yīng)激相關(guān)因素的檢測(cè)和分析，探討其變化的臨床意義及機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象和分組 選擇2011年10月至2013年11月在我院腎內(nèi)科住院或門診行血液凈化治療的ESRD患者78例（根據(jù)2002年NKF-K/DOQI指南CKD分期），血清肌酐濃度（Scr）計(jì)算，全部患者的腎小球?yàn)V過率（GFR）＜15 mL/min，因多數(shù)透析患者處于無尿狀態(tài)，故未計(jì)算其殘余腎功能。全部患者確診其原發(fā)病因均為原發(fā)性腎小球疾病。分為3組：①非透析組（26例），其中男女各13例，平均年齡（44.3±12.7）歲；除外糖尿病、結(jié)締組織病、肝臟疾病、各種急慢性感染性疾病，各種腫瘤；3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生急性心血管事件，3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行手術(shù)，2個(gè)月內(nèi)未輸血。②血液透析組（27例），其中男14例，女13例，平均年齡（43.7±11.5）歲，均行維持性血液透析治療，透析齡≥3月，病情穩(wěn)定。每周行血液透析治療3次，每次4 h，德國(guó)金寶公司空心纖維透析器面積1.4 m2、 Polyamix TM復(fù)合材料膜，透析機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S型號(hào)，透析液流量500 mL/min，普通肝素或低分子肝素抗凝，血流量280～320 mL/min。③腹膜透析組（25例），其中男12例，女13例，平均年齡（48.0±14.6）歲，均行持續(xù)不臥床腹膜透析。均使用Baxter公司生產(chǎn)的PD-2雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，每日交換腹透液4次，每次2 L，透析齡≥3月，病情穩(wěn)定。以上2組透析患者入選前1個(gè)月內(nèi)無急、慢性感染，無急性心腦血管事件，如嚴(yán)重心衰、急性冠脈綜合征、腦血管意外或外周血管栓塞性疾病，無活動(dòng)性肝病、創(chuàng)傷、手術(shù)，且未使用激素或免疫抑制劑及接受過營(yíng)養(yǎng)治療。另外，收集同期我院體檢中心的健康體檢者為對(duì)照組（30例），其中男16例，女14例，平均年齡（42.4±11.2）歲。所有患者知情同意后進(jìn)行研究。

ESRD各組患者性別構(gòu)成與對(duì)照組相似，ESRD各組之間及與對(duì)照組比較，年齡、身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)（BMI），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)和方法 非透析患者于入院次日清晨空腹量身高、體質(zhì)量后抽取靜脈血10 mL，血透患者于透析當(dāng)日上機(jī)前、腹透患者于清晨更換第1袋腹透液前抽取靜脈血10 mL，部分用于腎功能指標(biāo)檢測(cè)，部分立即離心（3 000 r/min×5 min）分離血清，標(biāo)本留置-80 ℃冰箱保存待測(cè)。

使用自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清肌酐濃度（Scr），估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）采用適合我國(guó)慢性腎臟病患者的簡(jiǎn)化MDRD方程[eGFR=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）×（中國(guó)人×1.233）][6]。BMI按公式BMI=[體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）]計(jì)算。

采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）測(cè)定血清ADPN（上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑盒）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）（南京基蛋生物科技有限公司提供試劑盒）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）含量，比色法檢測(cè)黃嘌呤氧化酶（XO）和髓過氧化物酶（MPO）活性，黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)超氧化物歧化酶（SOD）活性，硫代巴比妥酸法檢測(cè)丙二醛（MDA）含量（以上6種試劑盒購自南京建成生物工程研究所）。均嚴(yán)格按照說明書操作過程進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，用表示。多組間樣本均數(shù)比較進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，使用單因素方差分析（one-way ANOVA）。方差齊者兩兩比較采用LSD法，方差不齊者進(jìn)行Dunnet’s T3檢驗(yàn)。不同指標(biāo)間相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組、ESRD各組患者ADPN和炎癥指標(biāo)的變化 非透析組、血透組和腹透組患者的ADPN、hs-CRP、TNF-α和IL-6均明顯高于對(duì)照組，分別高達(dá)3～10倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩透析組分別與非透析組相比，ADPN差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而它們的hs-CRP、TNF-α和IL-6都顯著高于非透析組（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

2.2 對(duì)照組、ESRD各組患者ADPN與氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化 ESRD各組患者的ADPN、XO、MPO和MDA均明顯高于對(duì)照組，而SOD均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩透析組分別與非透析組相比，ADPN均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而兩透析組的XO、MPO和MDA皆顯著高于非透析組（P＜0.05或P＜0.01），SOD均明顯低于非透析組（均P＜0.01），見表2。

表1 對(duì)照組與ESRD各組患者ADPN與炎癥指標(biāo)的變化及比較（）

表1 對(duì)照組與ESRD各組患者ADPN與炎癥指標(biāo)的變化及比較（）

與對(duì)照組比：aP＜0.01；與非透析組比：bP＜0.05，cP＜0.01

表2 對(duì)照組與ESRD各組患者的ADPN與氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化及比較（）

表2 對(duì)照組與ESRD各組患者的ADPN與氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化及比較（）

與對(duì)照組比：aP＜0.01；與非透析組比：bP＜0.05，cP＜0.01

2.3 ESRD患者血ADPN與炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)的相關(guān)性分析 將全部78例ESRD患者的血清ADPN濃度與hs-CRP、TNF-α、IL-6、XO、SOD、MPO以及MDA做相關(guān)分析表明，ADPN與hs-CRP、TNF-α、IL-6、XO、MPO、MDA皆呈顯著正相關(guān)（分別為r=0.584、r= 0.517、r=0.461、r=0.477、r=0.563、r=0.492，均P＜0.01），與SOD呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.508，P＜0.01）。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，腎臟大面積壞死可致血中ADPN水平增高，腎功能衰竭時(shí)，ADPN隨腎功能的惡化程度加重而升高[7]，腎移植患者移植前血漿ADPN濃度明顯升高，成功移植后明顯下降，均提示腎臟在ADPN的代謝、降解和排除過程中起重要作用，ESRD患者ADPN升高可能與腎功能下降而在人體內(nèi)蓄積有關(guān)[8]。ESRD患者存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，大量毒素及代謝產(chǎn)物的蓄積，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致機(jī)體免疫缺陷和免疫效應(yīng)細(xì)胞活化共存，最終形成以炎性細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)，伴氧化和抗氧化系統(tǒng)的嚴(yán)重失衡為特征的慢性炎癥狀態(tài)[5，9]。因此，ESRD患者反映微炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，如hs-CRP、TNF-α和IL-6明顯升高，反映氧化應(yīng)激水平的XO、MPO、MDA顯著升高，而SOD大幅度降低，以及血清ADPN水平反應(yīng)性異常增高[10-12]；相關(guān)性分析可顯示，ADPN與hs-CRP、TNF-α、IL-6、XO、MPO、MDA皆呈密切正相關(guān)，與SOD呈密切負(fù)相關(guān)關(guān)系。本研究顯示的，ESRD非透析組患者的ADPN與對(duì)照組比較，異常增高達(dá)5倍之多，應(yīng)歸因于腎功能嚴(yán)重減退、劇烈的炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)等諸因素的綜合作用[5]。

ESRD行血透的患者存在高容量負(fù)荷、透析膜的生物不相容性、透析過程中通路的隱匿性感染；腹透患者透析管的植入，大量非生理性透析液對(duì)透析局部環(huán)境的刺激；尤其是無論何種透析尚不能清除的中、大分子毒素以及一些未知的因素作用于單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，分泌大量炎癥性細(xì)胞因子，同時(shí)體內(nèi)促氧化因素增加，作用增強(qiáng)，抗氧化物質(zhì)減少，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)也更加劇烈，相互作用，加重了內(nèi)環(huán)境紊亂。上述變化可能是本研究?jī)赏肝鼋M的hs-CRP、TNF-α、IL-6和XO、MPO以及MDA都明顯高于，而SOD顯著低于非透析組的主要原因。本研究還顯示，血透組、腹透組患者與非透析組之間相比，ADPN差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示透析不能清除血中業(yè)已升高的ADPN；如同血液透析患者血ADPN顯著高于健康對(duì)照者[13-14]，ESRD行血液透析、腹膜透析患者和中度腎功能衰竭患者血ADPN水平增高[15]，都佐證了此結(jié)果。

綜上所述，可以認(rèn)為ESRD患者血清ADPN水平顯著升高，主要原因可能是腎功能下降、嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激狀態(tài)相互誘導(dǎo)，協(xié)同作用所致。血液透析和腹膜透析不能降低ADPN，炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激狀態(tài)反而加重。

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（本文編輯：吳健敏）

Change of serum adiponectin, inflammation and oxidative stress in end-stage renal disease patients, influence of dialysis and its mechanisms

CHEN Huile1, XU Changlong2, XU Xiaojie3, ZHOU Zhihong1.

1.Department of Nephrology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 3.Clinical Laboratory, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore change of the serum adiponectin (ADPN) levels, infammation factor and oxidative stress in patients with end-stage renal disease (ESRD), infuence of maintenance dialysis treatment and its mechanisms. Methods: Seventy-eight cases of patients with ESRD were selected and divided into non dialysis group (26 cases), hemodialysis group (27 cases) and peritoneal dialysis group (25 cases), another health check-up 30 cases were chosen as control group. By the methods of enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) serum adiponectin (ADPN), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), tumor necrosis factor-α (TNF-α) and interleukin-6 (IL-6) levels were detectd, the xanthine oxidase (XO) and myeloperoxidase (MPO) activity were detected with colorimetric method, superoxide dismutase (SOD) activity was detected with xanthine oxidase method, melondialdehyde (MDA) content was detected with glucosinolates barbituric acid method. Results: Three groups of patients with ESRD ADPN, hs-CRP, TNF-α, IL-6, XO, MPO and MDA were signifcantly higher than that of control group, and SOD were signifcantly lower than that of the control group, the difference was statistically significant (all P＜0.01). Two dialysis groups, respectively, compared with non dialysis group, ADPN had no statistical difference (all P＞0.05), and their hs-CRP, TNF-α, IL-6, XO, MPO and MDA were signifcantly higher than that of non dialysis group (P＜0.05 or P＜0.01), SOD were signifcantly lower than that of the non dialysis group (all P＜0.01). Correlation analysis showed that ADPN with hs-CRP, TNF-α, IL-6, XO, MPO and MDA was signifcantly positive correlation (r=0.584, r=0.517, r=0.461, r=0.477, r=0.563, r=0.492, respectively, allP＜0.01), and SOD was signifcantly negative correlation (r=-0.508, P＜0.01). Conclusion: A signifcant rise in ESRD patients serum ADPN level, the main reason may be a decline in kidney function, infammation and oxidative stress state mutual induction, synergy. Hemodialysis and peritoneal dialysis can not reduce the ADPN, while infammation and oxidative stress aggravate.

end-stage renal disease; hemodialysis; peritoneal dialysis; adiponectin; inflammation factor; oxidative stress

R734.2

ADOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.03.008

2014-11-14

溫州市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（Y20110115）。

陳輝樂（1977-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師，碩士。

周志宏，主任醫(yī)師，Email：markzhou@wzhealth.com。