低分子肝素治療腦外科深靜脈血栓的臨床觀察

劉敏龍，張小玲，趙玉杰，吳 媛，郭 蕾(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，西安 710004)

近年來深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)引起臨床醫(yī)生重視，DVT在腦外科有較高的發(fā)生率，其易發(fā)生在腦外傷及術(shù)后長期臥床者［1－3］。研究指出，DVT和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是腦外科術(shù)后死亡的主要原因之一［3］。目前DVT和PE診治已形成共識，低分子肝素是治療DVT的主要藥物［4］。由于抗凝治療有潛在出血風(fēng)險，如果導(dǎo)致顱內(nèi)出血則后果很嚴(yán)重，所以腦外科DVT的低分子肝素治療常令醫(yī)生擔(dān)憂。眾所周知，藥物都有副作用，把握治療時機用藥將降低藥物副作用。本文回顧我科收治7例腦科并發(fā)DVT和/或PE患者的治療過程，并結(jié)合文獻探討低分子肝素治療腦科DVT的安全性及應(yīng)用時機。

1 資料與方法

1．1 一般資料

7例患者均為男性，年齡20－76歲。其中車禍后多發(fā)性創(chuàng)傷2例(包括顱腦外傷和骨盆骨折);蛛網(wǎng)膜下隙出血2例;急性硬膜下血腫1例;小腦出血1例，腦膜瘤1例。2例多發(fā)性創(chuàng)傷行保守治療;1例蛛網(wǎng)膜下隙出血行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，1例蛛網(wǎng)膜下隙出血保守治療;1例急性硬膜下血腫行開顱血腫清除術(shù);1例小腦出血行開顱血腫清除術(shù);1例腦膜瘤行開顱腫瘤切除術(shù)。

1．2 DVT和PE診斷

7例DVT經(jīng)超聲診斷:右側(cè)股靜脈血栓3例、雙側(cè)腘靜脈血栓1例、右鎖骨下及腋靜脈血栓1例、右側(cè)腘靜脈血栓2例。經(jīng)CT肺動脈造影證實PE 2例，臨床診斷PE 1例。

1．3 治療方法及過程

例1腦外傷后2周確診，確診后用低分子肝素鈣(葛蘭素史克制藥公司)4 100 IU，每12 h 1次，治療1周后續(xù)貫華法令2．5 mg，每日1次。例2腦外傷后第8天確診，低分子肝素鈣4 100 IU，每12 h 1次。例3蛛網(wǎng)膜下隙出血術(shù)后第4天確診，低分子肝素鈣4 100 IU，每12 h 1次。例4硬膜下血腫術(shù)后第12天確診PE及DVT，磺達肝葵鈉(葛蘭素史克制藥公司)2．5 mg，每日1次。例5腦膜瘤術(shù)后第2天因呼吸衰竭轉(zhuǎn)我科，術(shù)后第10天確診PE及DVT，給予低分子肝素鈣4 100 IU抗凝一次。例6小腦出血住院第12天確診PE及DVT，低分子肝素鈣4 100 IU，每12 h 1次。例7蛛網(wǎng)膜下隙出血住院第8天因呼吸衰竭轉(zhuǎn)我科，第10天確診PE，低分子肝素鈣4 100 IU，每12 h 1次。

2 結(jié)果

2．1 DVT和PE轉(zhuǎn)歸

例1在治療2周后下肢腫脹完全消退，半年后超聲復(fù)查DVT消失。例2在治療2周后超聲復(fù)查DVT消失，下肢腫脹完全消退。例3在2周后超聲復(fù)查腘靜脈血栓較前明顯減少，腘靜脈部分再通，下肢腫脹明顯消退。例4在1周后脫離呼吸機，3周后超聲復(fù)查DVT消失，右上肢腫脹完全消退。例5當(dāng)日下午猝死。例6在2周后超聲復(fù)查DVT消失，下肢腫脹完全消退。例7治療6 d后脫離呼吸機，2周后超聲復(fù)查DVT消失，下肢腫脹完全消退，未訴呼吸困難。7例患者治療期間格拉格斯評分及D－二聚體變化見表1。

2．2 出血并發(fā)癥

7例均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血，未出現(xiàn)其他臟器出血。

2．3 隨訪

隨訪3個月，6例存活。患者神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定無變化，超聲復(fù)查無新發(fā)DVT。例3超聲復(fù)查提示腘靜脈部分再通，血栓局部機化。

表1 7例患者格拉格斯評分及D－二聚體變化Table 1 Changes of Glasgow scores and D-dimer in seven patients

3 討論

靜脈血栓栓塞事件(Venous thromboembolism，VTE)包括DVT和PE。國外報道VTE的年發(fā)生率0．1%－0．2%［5，6］。國內(nèi)劉偉強等［7］通過尸檢分析269例猝死病因，心血管疾病占第一位，其中PE最多見，占35例(13%)。國外報道VTE在腦外科患者的發(fā)生率為 25%，PE 發(fā)生率 1．5%－3%［2，3］。國內(nèi)報道，顱腦外傷DVT發(fā)生率48．6%，比國外報道更高［8］。因此腦科DVT治療值得關(guān)注。

低分子肝素是治療VTE的主要藥物。低分子肝素抗凝可能誘發(fā)出血，國內(nèi)部分專著將近期有手術(shù)史(尤其是顱內(nèi)手術(shù))和嚴(yán)重創(chuàng)傷列為低分子肝素抗凝禁忌［9，10］。2012年國內(nèi) VTE診治指南沒有明確指出低分子肝素抗凝禁忌［11］。因此，DVT的低分子肝素抗凝治療在學(xué)界達成一致，但是具體用在腦科DVT仍有學(xué)者心存顧慮。如何在腦科DVT應(yīng)用低分子肝素值得探討。

以“vein thromboembolism，brain surgery，low molecular weight heparin”為關(guān)鍵詞在PUBMED檢索，結(jié)果未檢索到腦科DVT治療的大宗病例研究，檢索到低分子肝素預(yù)防腦科DVT的研究報道。Chibbaro等［3］報道用低分子肝素預(yù)防腦科術(shù)后DVT的前瞻性研究，共收集病例 746例，并發(fā)腦出血 8例(1．07%)，DVT 發(fā)生3 例(0．4%)。因此他認為低分子肝素在腦外科患者應(yīng)用是安全的。Minshall等［12］指出，在預(yù)防腦科DVT方面，低分子肝素較普通肝素有較好療效，二者并發(fā)腦出血無差異。以上研究得出，低分子肝素在腦外科應(yīng)用是安全的。我們收治的7例患者無出血并發(fā)癥，也證實低分子肝素應(yīng)用的安全性。

雖然如此，我們認為對腦科患者進行低分子肝素干預(yù)前應(yīng)全面考慮，掌握時機。Foreman等［13］建議，在應(yīng)用低分子肝素預(yù)防腦科DVT時，應(yīng)在入院24 h內(nèi)復(fù)查CT評判無進展出血和神經(jīng)系統(tǒng)查體穩(wěn)定。在治療DVT方面，我們7例病例啟動低分子肝素治療前均神經(jīng)系統(tǒng)查體穩(wěn)定或顱腦CT復(fù)查無進展出血，治療效果是血栓消失或明顯減少，無臟器出血。例5治療未成功，分析原因與該VTE發(fā)病隱匿、PE面積大及明確診斷時間晚有關(guān)。此外，文獻報道［14］低分子肝素誘發(fā)出血與部分凝血活化時間(APTT)相關(guān)，APTT＞180 s出血幾率增高。因此，腦科患者應(yīng)用低分子肝素治療時應(yīng)注意檢測APTT。當(dāng)然，對于危及生命的PE應(yīng)與患者家屬溝通相關(guān)風(fēng)險，征其同意后緊急抗凝和溶栓治療挽救生命［15］。

總之，低分子肝素在治療腦科VTE方面是安全的，應(yīng)用時機是復(fù)查CT無進展出血和神經(jīng)系統(tǒng)查體穩(wěn)定。

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