羥考酮復(fù)合舒芬太尼用于腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

鈔海蓮，楊曉平，李 榮，張新俠，趙會(huì)利，齊煒紅，雷曉鳴(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科，西安 70004;西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科;通訊作者，E-mail:leixiaoming007@63．com)

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是目前廣泛開(kāi)展的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后常伴有切口痛、內(nèi)臟痛，處理不當(dāng)可能會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼痛。舒芬太尼是高選擇性μ受體激動(dòng)藥，已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但難以完全消除內(nèi)臟痛，劑量過(guò)大會(huì)引起呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。研究證實(shí)κ受體在內(nèi)臟痛中起著重要的作用［1］。羥考酮是μ、κ受體雙重激動(dòng)劑，對(duì)κ受體具有較強(qiáng)的激動(dòng)作用，對(duì)內(nèi)臟痛有著更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究擬觀察羥考酮和舒芬太尼聯(lián)合使用對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，為此類(lèi)手術(shù)患者尋求安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我院2013－06～2014－12全麻下?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)90例，ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，年齡41－76歲，體重45－78 kg，男68例，女22例，體質(zhì)量指數(shù)18－28 kg/m2。經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①阿片類(lèi)藥物濫用史;②長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物治療慢性疼痛史;③肝腎功能不全;④有精神疾病史或長(zhǎng)期應(yīng)用精神類(lèi)藥物;⑤術(shù)中改為開(kāi)腹手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為三組，每組 30 例:S1 組(舒芬太尼 2．0 μg/kg)、S2 組(舒芬太尼 1．0 μg/kg)、S+O 組(舒芬太尼 1．0 μg/kg+羥考酮0．2 mg/kg)。

1．2 麻醉方法

患者入室后開(kāi)放上肢靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉液。常規(guī)監(jiān)測(cè) SBP、DBP、HR、ECG、SpO2;監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)和四個(gè)連串刺激(train of four，TOF)。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖 0．05 mg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，舒芬太尼 0．5 μg/kg，眼瞼反射消失后，靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0．15 mg/kg，BIS ＜50、TOF值＜0．25時(shí)行氣管插管。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度50%，PETCO2維持在35－45 mmHg。麻醉維持靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度3－4 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度4－8 ng/ml，順阿曲庫(kù)銨0．15 mg/(kg·h)。維持BIS 40－50。人工氣腹壓維持在12 mmHg。手術(shù)結(jié)束前20 min停止順阿曲庫(kù)銨輸注，解除氣腹時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注，TOF＞0．8，BIS＞80時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送蘇醒室觀察30 min后送返病房。

1．3 鎮(zhèn)痛方法

三組解除氣腹時(shí)給予舒芬太尼0．1 μg/kg，連接鎮(zhèn)痛泵，S1組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼2．0 μg/kg+托烷司瓊10 mg/100 ml，S2組采用舒芬太尼1．0 μg/kg+ 托烷司瓊 10 mg/100 ml，S+O 組采用舒芬太尼 1．0 μg/kg+ 羥考酮 0．2 mg/kg+ 托烷司瓊10 mg/100 ml，三組鎮(zhèn)痛泵均用生理鹽水稀釋?zhuān)尘皠┝? ml，每次自控給藥量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。VAS評(píng)分 ＞6分追加哌替啶 50－100 mg肌注。

1．4 觀察指標(biāo)

三組術(shù)畢(T1)及術(shù)后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)與48 h(T5)VAS評(píng)分、Ramsey鎮(zhèn)靜評(píng)分以及呼吸頻率;術(shù)后48 h PCA有效按壓次數(shù);上腹部不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2．1 一般情況

三組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)以及手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見(jiàn)表1)。

2．2 術(shù)后VAS評(píng)分和Ramsey鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

三組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分均＜4分，T2－T4時(shí)S2組疼痛VAS評(píng)分明顯高于S1、S+O組(P＜0．05);S1組Ramsey鎮(zhèn)靜評(píng)分高于S2、S+O組(P＜0．05，見(jiàn)表2)。

表1 三組患者一般資料的比較 (n=30)Table 1 General clinical data of the patients in three groups (n=30)

表2 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS和Ramsay評(píng)分的比較(±s，n=30)Table 2 Comparison of VAS and Ramsay scores at different postoperative time among three groups(±s，n=30)

表2 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS和Ramsay評(píng)分的比較(±s，n=30)Table 2 Comparison of VAS and Ramsay scores at different postoperative time among three groups(±s，n=30)

與 S1、S+O 組相比，#P ＜0．05;與 S2、S+O 組相比，★P ＜0．05

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 VAS S1組2．5 ±1．1 2．0 ±1．4 1．9 ±1．0 1．7 ±0．7 1．1 ±0．6 S2 組 2．6 ±1．4 3．1 ±1．0# 2．9 ±0．8# 2．0 ±0．4# 1．2 ±0．5 S+O 組 2．4 ±0．8 1．9 ±1．2 1．8 ±0．6 1．8 ±0．7 1．2 ±0．8 Ramsay S1 組 3．3 ±0．8 3．2 ±1．2★ 2．9 ±0．6★ 2．8 ±0．7★ 2．0 ±0．4 S2 組 3．6 ±1．0 2．8 ±0．9 2．5 ±0．4 2．2 ±0．2 1．9 ±0．4 S+O組3．4 ±1．0 2．7 ±0．7 2．4 ± o．7 2．1 ±0．4 2．0 ±0．5

2．3 三組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)比較

三組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)比較。48 h內(nèi)S+O組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)明顯低于S1、S2組(2．1±0．6 vs 4．6 ±1．2，6．5 ±2．6，P ＜0．05)。

2．4 不良反應(yīng)

三組均未發(fā)生低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)。與S2、S+O組比較，S1組惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯升高(P＜0．05)。與S1、S2組比較，S+O組下腹部疼痛不適的發(fā)生率明顯降低(P＜0．05，見(jiàn)表3)。

表3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 ［n=30，例(%)］Table 3 The incidences of adverse reactions in three groups ［n=30，cases(%)］

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、視野清楚、恢復(fù)快，已成為臨床常見(jiàn)的手術(shù)方式，但術(shù)后也常伴有切口痛、內(nèi)臟痛以及背部疼痛等，原因主要有CO2氣體的殘留，胃腸道的牽拉，腸道血流阻斷，手術(shù)傷口的創(chuàng)傷、感染，腹腔內(nèi)炎性滲出物的刺激，精神因素等。其中以內(nèi)臟痛為甚，主要表現(xiàn)為下腹部的脹痛。內(nèi)臟痛所涉及的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為位于內(nèi)臟神經(jīng)中的κ受體起著重要的作用。

阿片類(lèi)藥物是目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼選擇性激動(dòng)μ阿片受體，脂溶性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效應(yīng)是芬太尼的5－10倍，已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［2］。舒芬太尼用于靜脈鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制是直接作用于脊髓、延髓和中腦等痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)μ阿片受體，并與之相結(jié)合，從而產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛效果［3］。臨床應(yīng)用時(shí)因參數(shù)設(shè)定的差異可出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不全或增加不良反應(yīng)，背景劑量過(guò)大可出現(xiàn)明顯的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過(guò)度、惡心、嘔吐、頭暈和嗜睡等，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，背景輸注速率過(guò)低可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全［4］。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)舒芬太尼采用1．0 μg/kg時(shí)，患者術(shù)后6，12，24 h的VAS分明顯高于其他兩組，48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及下腹部疼痛不適的發(fā)生率亦明顯高于其余兩組，說(shuō)明采用此背景劑量鎮(zhèn)痛不足。當(dāng)舒芬太尼增加至2 μg/kg時(shí)，患者術(shù)后6－24 h時(shí)VAS評(píng)分下降，但自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)和術(shù)后下腹部不適發(fā)生率依然高于S+O組，同時(shí)惡心嘔吐、頭暈和嗜睡不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高，說(shuō)明單純?cè)黾渔?zhèn)痛泵里舒芬太尼的劑量來(lái)減輕術(shù)后疼痛并非完善的方法。也驗(yàn)證了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后疼痛主要來(lái)源于內(nèi)臟痛。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)S1組患者術(shù)后6，12，24 h Ramsay評(píng)分升高，說(shuō)明舒芬太尼可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，與劉禮勝等的研究結(jié)果［5］一致。三組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，亦與 Conti等［6］研究發(fā)現(xiàn)的舒芬太尼并不引起顯著的呼吸動(dòng)力、分鐘通氣量和呼吸頻率的改變等研究結(jié)果一致。但老年患者阿片受體對(duì)阿片類(lèi)藥更加敏感，提示我們?cè)趹?yīng)用于老年患者時(shí)應(yīng)注意鎮(zhèn)靜過(guò)度和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

羥考酮是μ、κ阿片受體激動(dòng)劑，其藥理作用包括鎮(zhèn)痛、抗焦慮、止咳和降低平滑肌張力等，其鎮(zhèn)痛無(wú)封頂效應(yīng)［7］。由于其κ受體激動(dòng)作用，因此對(duì)內(nèi)臟痛較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛效果［8］。本研究結(jié)果顯示舒芬太尼和羥考酮聯(lián)合使用后術(shù)后VAS評(píng)分與S1組患者無(wú)明顯不同，48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)較S1組明顯減少，下腹部疼痛不適發(fā)生率較S1、S2兩組明顯下降，說(shuō)明其能夠有效緩解腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛。有研究表明使用羥考酮的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于嗎啡［9］。本研究結(jié)果顯示S+O組患者聯(lián)合使用舒芬太尼和羥考酮惡心嘔吐、頭暈和嗜睡的發(fā)生率明顯較S1組減少，與以往研究結(jié)果一致［10，11］。

綜上所述，羥考酮和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純使用舒芬太尼，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，但兩者聯(lián)用的最佳劑量尚需進(jìn)一步研究。

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