翼狀胬肉術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

楊曉崗，申 笛，韋 偉，劉 明 (西安市第一醫(yī)院眼科，西安 710002)

翼狀胬肉是眼科的一種常見病和多發(fā)病，較小的翼狀胬肉無明顯癥狀，但較大及較厚的翼狀胬肉會(huì)造成角膜的變形、散光，當(dāng)其侵及角膜瞳孔區(qū)時(shí)則會(huì)嚴(yán)重影響患者視力。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可以有效治療和預(yù)防翼狀胬肉的復(fù)發(fā)，目前在臨床上應(yīng)用廣泛，其對患者角膜屈光狀態(tài)的改善得到了一致的認(rèn)可［1］。因翼狀胬肉患者多為中老年人，其大多伴發(fā)有白內(nèi)障，臨床上在行白內(nèi)障手術(shù)前需要測量角膜曲率，從而計(jì)算人工晶體度數(shù)，但有相當(dāng)多的患者因同時(shí)患有翼狀胬肉，導(dǎo)致術(shù)眼的角膜曲率異常改變，故影響人工晶體測量的準(zhǔn)確性，進(jìn)而使白內(nèi)障術(shù)后的視功能恢復(fù)受到不同程度的影響。所以在翼狀胬肉合并白內(nèi)障的患者，建議在行白內(nèi)障手術(shù)前先行手術(shù)治療翼狀胬肉，待角膜屈光狀態(tài)得到恢復(fù)并穩(wěn)定后再行手術(shù)治療白內(nèi)障。但目前翼狀胬肉術(shù)后多久適宜行白內(nèi)障手術(shù)治療，還存在較多爭論，無明確時(shí)間規(guī)定。本研究通過對我院60例翼狀胬肉患者術(shù)前及術(shù)后I－S值和平均K值進(jìn)行比較和分析，尋求翼狀胬肉術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。

1 對象和方法

1．1 對象

選取2013－06～2014－05的單純翼狀胬肉患者60例(60眼)，眼別不限。男27例，女33例，均為鼻側(cè)翼狀胬肉，其翼狀胬肉頭部長度均≥2 mm。術(shù)前眼科檢查排除慢性淚囊炎、沙眼、瞼緣炎、結(jié)膜炎以及其他眼表疾病，同時(shí)排除甲亢、類風(fēng)濕的全身系統(tǒng)疾病;手術(shù)均由同一醫(yī)生完成;術(shù)前及術(shù)后角膜地形圖的測量也由同一醫(yī)生完成。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用角膜地形圖儀檢測手術(shù)眼的I－S值(角膜下方平均屈光度數(shù)與上方平均屈光度數(shù)的差值)和平均K值(平均K值)。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)使用0．5%的左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/d。術(shù)前用角膜地形圖儀測量術(shù)眼的I－S值和角膜中心平均角膜曲率。手術(shù)均在顯微鏡下由同一醫(yī)生完成，術(shù)前常規(guī)2%利多卡因3 ml+0．75%布比卡因3 ml+750 U注射用玻璃酸酶(眼科用于和麻藥混合注射，加速麻藥在眼球周圍組織間隙的滲透，擴(kuò)散，減低眶壓，便于手術(shù)進(jìn)行)做球周浸潤麻醉，常規(guī)切除鼻側(cè)胬肉，并剪除角膜及鞏膜面的胬肉組織，使創(chuàng)面平整，鞏膜面燒灼止血。根據(jù)鞏膜面暴露區(qū)的面積大小，取術(shù)眼顳上方帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片，將植片置于鼻側(cè)鞏膜創(chuàng)面對應(yīng)位置，10－0縫線間斷縫合固定于淺層鞏膜，保證結(jié)膜植片對合良好，平整。植片取材區(qū)縫合Tenon’s囊，使創(chuàng)面平整。

1．2．2 術(shù)后處理及檢測 術(shù)后，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后3 d內(nèi)，給予每日按時(shí)換藥(妥布霉素滴眼液沖洗結(jié)膜囊后，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包扎術(shù)眼)，第4天角膜上皮基本愈合后，開放點(diǎn)眼(妥布霉素地塞米松滴眼液+普拉洛芬滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，3次/d)。住院期間每日裂隙燈檢查結(jié)膜和角膜緣的愈合情況以及結(jié)膜植片的變化。術(shù)后10 d拆除縫線。術(shù)后2周，術(shù)后1月和術(shù)后3月［2］分別用同一臺角膜地形圖儀，由同一醫(yī)生測量術(shù)眼的I－S值和角膜中心平均角膜曲率。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，應(yīng)用重復(fù)測量資料的方差分析，以P＜0．01確定差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 裂隙燈下角膜和結(jié)膜創(chuàng)面及結(jié)膜植片的觀察

術(shù)后2周，患者術(shù)眼鼻側(cè)翼狀胬肉已切除，角膜及結(jié)膜面縫線已拆除，角膜上皮已愈合，F(xiàn)L(角膜熒光染色)(－)，結(jié)膜植片邊緣水腫完全消退，伴有輕度鼻側(cè)球結(jié)膜充血。術(shù)后1月及3月復(fù)診觀察，情況同前，鼻側(cè)球結(jié)膜充血進(jìn)一步減輕。目前沒有發(fā)現(xiàn)一例復(fù)發(fā)病例。

2．2 術(shù)前及術(shù)后的I－S值及平均K值的變化

翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)前和術(shù)后I－S值和平均K值均有明顯變化，同一指標(biāo)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析，各組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，各組之間數(shù)值波動(dòng)比較大;且平均K值隨著術(shù)后時(shí)間的延長，逐漸趨近于正常值(見表1)。

3 討論

翼狀胬肉是由于球結(jié)膜在長期的慢性炎癥刺激下，結(jié)膜下組織的膠原纖維變性，角膜前彈力層損傷，繼發(fā)上皮變性，結(jié)締組織增生長入已變性的角膜中形成胬肉，確切病因不明［1］。如果胬肉組織較小且較薄時(shí)，對角膜曲率及患者的視力影響不大，但當(dāng)其逐漸增大及增厚后(胬肉頭部長度≥2 mm)，尤其是當(dāng)其接近瞳孔區(qū)時(shí)，則會(huì)明顯改變角膜的屈光狀態(tài)，影響患者視力［2］。目前治療翼狀胬肉的手術(shù)方式有多種，均能不同程度地改善角膜的屈光狀態(tài)［3］，其中翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是一種公認(rèn)的治療翼狀胬肉且有效修復(fù)眼表以及防止復(fù)發(fā)的手術(shù)方式［4］，只要條件允許，建議盡量采取此種手術(shù)方式［1］。

表1 術(shù)前及術(shù)后的I－S值及的變化(±s，D)Table 1 Changes of preoperative and postoperative values of I－S and(±s，D)

表1 術(shù)前及術(shù)后的I－S值及的變化(±s，D)Table 1 Changes of preoperative and postoperative values of I－S and(±s，D)

同一指標(biāo)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析，各組之間比較P＜0．01

時(shí)間 I－S K術(shù)前－0．05 ±0．49 43．98 ±0．42－0．85 ±0．16 44．99 ±5．24術(shù)后2 周 －0．23 ±2．32 45．87 ±3．59術(shù)后1 月 －0．28 ±0．63 44．52 ±0．51術(shù)后3月

角膜地形圖儀可以對角膜中央3 mm以外及非球面或不規(guī)則平面的曲率改變進(jìn)行測量，能較準(zhǔn)確地反映受檢測角膜的曲率變化情況。對于日后進(jìn)一步行白內(nèi)障手術(shù)治療的患者，角膜曲率的準(zhǔn)確與否對手術(shù)后的視覺質(zhì)量的提高有極其重要的作用［5］。

實(shí)際臨床工作中，翼狀胬肉患者多為中老年人，且多伴發(fā)有白內(nèi)障并需手術(shù)治療，在行白內(nèi)障手術(shù)前需要測量角膜曲率，從而計(jì)算人工晶體度數(shù)。同時(shí)患有翼狀胬肉的患者，術(shù)眼的角膜曲率異常改變，影響人工晶體測量的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響白內(nèi)障術(shù)后的視功能恢復(fù)。對于胬肉頭部長度＜2 mm的患者，其角膜曲率的改變程度較小，據(jù)相關(guān)研究顯示［2］，其術(shù)前和術(shù)后的角膜曲率K值變化無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以其對人工晶體的測量準(zhǔn)確率也無明顯影響。而對于胬肉頭部長度≥2 mm的患者，研究表明，其術(shù)前和術(shù)后平均角膜曲率K值則有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且波動(dòng)較大，但可預(yù)測性較差［6－8］。由此提示，如果在術(shù)前沒有糾正患者術(shù)眼角膜的異常曲率，或是已行手術(shù)治療翼狀胬肉的患者，在其術(shù)眼角膜曲率未穩(wěn)定之前，而行白內(nèi)障手術(shù)治療，則有可能造成較為明顯的人工晶體測量誤差。所以建議應(yīng)先行手術(shù)治療翼狀胬肉，在角膜曲率逐漸恢復(fù)并且穩(wěn)定后，再二期行白內(nèi)障手術(shù)治療。但目前對于翼狀胬肉術(shù)后多久適合行白內(nèi)障手術(shù)治療無明確的時(shí)間參考［9］。

通過本臨床試驗(yàn)以及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，在行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療后的患者(眼)，其術(shù)眼的I－S值和平均K值較術(shù)前均有明顯改變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后患者(眼)的角膜屈光狀態(tài)處于一個(gè)持續(xù)改變的過程，此時(shí)進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)治療，必然導(dǎo)致術(shù)前測量誤差過大，影響術(shù)后療效，同時(shí)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為隨著術(shù)后時(shí)間的延長，尤其是在術(shù)后3月后，其平均K值已接近正常眼的范圍(43．0－44．0 D)。由此可以提示，如果術(shù)后3月后再行角膜曲率測量，那么其角膜曲率的穩(wěn)定度較高，接近于正常人群，可以有效減小白內(nèi)障手術(shù)的人工晶體測量誤差，從而提高術(shù)后患者的視覺質(zhì)量。不僅如此，由于角膜表面覆蓋的翼狀胬肉組織的切除，使白內(nèi)障手術(shù)中視野減少遮擋，更利于手術(shù)的操作和安全性的提高。

［1］劉家琦，李鳳鳴．實(shí)用眼科學(xué)［M］．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:265－266，655．

［2］Kim SW，Park S，Im CY，et al．Prediction of mean corneal power change after pterygium excision［J］．Cornea，2014，33(2):148－153．

［3］李靈．岳輝．兩種不同翼狀胬肉手術(shù)方式對角膜屈光的影響［J］．國際眼科雜志，2012，12(12):2424－2426．

［4］ 葛堅(jiān)，趙家良，崔潔．眼科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:171．

［5］劉祖國，林躍生．角膜地形圖學(xué)［M］．廣州:廣東科技出版社，2001:180．

［6］Errais K，Bouden J，Mili－ Boussen I，et al．Effect of pterygium surgery on corneal topography［J］．Eur J Ophthalmol，2008，18(2):177－181．

［7］Yilmaz S，Yuksel T，Maden A．Corneal topographic changes after four types of pterygium surgery［J］．J Refract Surg，2008，24:160－165．

［8］OzdemirM，Cinal A．Early and late effects of pterygium surgery on corneal topography［J］．Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2005，36:451－456．

［9］趙慧英，關(guān)娟，周歷，等．老年性白內(nèi)障合并翳狀胬肉患者術(shù)后視力影響分析［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(1):56－57．