老年人經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)布比卡因等比重液不同給藥方式麻醉效果比較

任紅衛(wèi)(山西省太鋼集團(tuán)臨汾鋼鐵有限公司職工醫(yī)院麻醉科，臨汾 041000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療前列腺增生的常規(guī)療法。施行TURP的患者基本為老年患者，常合并有不同程度的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，因此不同的麻醉方式及術(shù)中的管理對各種麻醉并發(fā)癥及TURP綜合征(TURPS)的預(yù)防和治療有重要意義［1］。布比卡因等比重液行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時(shí)，起效迅速且阻滯完善［2，3］。在老年人經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中應(yīng)用小劑量等比重布比卡因液麻醉使用廣泛，效果肯定。但在麻醉過程中血壓下降成了必須面對的問題，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。研究表明，小劑量布比卡因等比重液改良的給藥方式，能保障微循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，降低經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中老年人血壓下降的發(fā)生率，且阻滯效果完善［3］。本試驗(yàn)評估布比卡因等比重小劑量改良給藥方式對老年人經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1 病例選擇

選取擬在腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛薪?jīng)尿道前列腺電切術(shù)的老年患者80例。ASAⅠ－Ⅲ級(jí)，年齡65－86歲，體重50－80 kg，身高155－180 cm。術(shù)前B超檢查前列腺增大，尿潴留＞60 ml，無嚴(yán)重心肺等疾病病史，無腰麻阻滯禁忌證，無酰胺類局部麻醉藥物過敏史，無下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。

1．2 分組與處理

與患者或家屬簽署知情同意書，擇期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，將研究對象分為兩組。第一組為常規(guī)腰麻給藥組，第二組為改良腰麻給藥組，每組40例，共80例。麻醉操作均為作者本人，如出現(xiàn)穿刺失敗需更改間隙穿刺或者術(shù)中給予硬膜外腔用藥，則在本研究中予以排除?；颊呔挥眯g(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、Ⅱ?qū)?lián)心電圖和脈搏血氧飽和度。建立靜脈液路，輸注復(fù)方氯化鈉注射液200 ml補(bǔ)償性擴(kuò)容，術(shù)中輸注羥乙基淀粉130/0．4氯化鈉注射液8－10 ml/(kg·h)，晶體液與膠體液的容量比為1．5∶1。然后患者右側(cè)臥位，于 L3，4間隙行局部浸潤麻醉，用硬膜外穿刺針硬膜外隙穿刺成功后，再用蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針，穿破硬脊膜，取出針芯，見清亮腦脊液流出證明蛛網(wǎng)膜下隙穿刺成功。常規(guī)腰麻給藥組采用常規(guī)方法注入0．75%布比卡因1 ml。改良腰麻給藥組用改良法給藥，蛛網(wǎng)膜下隙穿刺成功見腦脊液流出后，用0．75%布比卡因1 ml，回抽腦脊液0．2 ml，穿刺針孔斜面與脊柱平面垂直，以0．2 ml/s注入等比重布比卡因，注入0．7 ml后針孔斜面朝尾，注射剩余0．5 ml等比重局麻藥。抽出蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針后，硬膜外隙向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，固定好硬膜外導(dǎo)管?；颊咂脚P5 min后，采用針刺法評估感覺阻滯情況，記錄感覺阻滯平面以及術(shù)后感覺恢復(fù)時(shí)間。阻滯有效標(biāo)準(zhǔn):蛛網(wǎng)膜下隙注射局部麻醉藥5 min后感覺阻滯平面達(dá)T10，蛛網(wǎng)膜下隙注射局部麻醉藥20 min內(nèi)每2 min評估感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯程度，感覺阻滯麻醉程度采用針刺法評估。術(shù)中評估患者血壓下降程度并給予相應(yīng)處理，血壓下降10%時(shí)常規(guī)輸液;下降20%，加快液體輸入;下降30%，加快液體輸入并給予甲氧明注射液2－3 mg。

1．3 麻醉質(zhì)量評價(jià)

術(shù)中麻醉質(zhì)量評價(jià):優(yōu)，無痛，不需硬膜外腔注藥加深麻醉;良，可忍受的疼痛，不需要硬膜外腔注藥加深麻醉;不滿意:不可忍受的疼痛，需硬膜外腔注藥加深麻醉。記錄阻滯后低血壓發(fā)生情況以及處理方法。

1．4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

本研究納入的研究對象80例，患者平均年齡(75±4．5)歲，平均體重(75 ±5．8)kg，平均身高(163±7．2)cm。兩組患者年齡、體重、身高和ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．1 阻滯效果的比較

兩組感覺阻滯平面范圍結(jié)果，常規(guī)腰麻給藥組感覺阻滯平面T8－T9，手術(shù)時(shí)間(38±8)min，改良腰麻給藥組感覺阻滯平面T9－T10，手術(shù)時(shí)間(37±6)min，兩組阻滯效果的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4．39，P ＜0．01)。與常規(guī)腰麻給藥組比較，改良腰麻給藥組阻滯平面固定時(shí)間短，且術(shù)后感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間較快(t=4．26，P ＜0．01，見表1)。

表1 兩組阻滯效果的比較 (min)Table 1 Comparison of blockade efficacy between two groups(min)

2．2 麻醉質(zhì)量比較

改良腰麻給藥組麻醉質(zhì)量為優(yōu)的例數(shù)總體較常規(guī)腰麻給藥組多(χ2=5．54，P=0．019，見表 2)。

表2 兩組麻醉質(zhì)量的比較 (例)Table 2 Comparison of anesthesia between two groups(cases)

2．3 血壓下降程度的比較

與改良腰麻給藥組相比，常規(guī)腰麻給藥組血壓下降程度高(z=3．52，P ＜0．01，見表 3)，以下降20%－30%較多，且為安全起見，多需要輔助用藥，給予甲氧明注射液2－3 mg方能維持血壓平穩(wěn)，局麻藥選0．75%布比卡因1 ml 7．5 mg。

表3 兩組血壓下降程度的比較Table 3 Comparison of blood pressure decrease between two groups

3 討論

前列腺和膀胱頸的內(nèi)腔疼痛感覺多數(shù)是通過來源于S2和S3神經(jīng)根的傳入副交感神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的，膀胱的感覺則受來源于T11－L2神經(jīng)根的腹下叢的交感神經(jīng)支配，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者經(jīng)椎管內(nèi)麻醉阻滯后，阻滯平面達(dá)T10后，可消除膀胱膨脹和其他原因引起的不適，滿足手術(shù)需求。

老年患者對藥物的耐受性和需要量均降低，由于老年患者對刺激反應(yīng)遲鈍，應(yīng)激能力較青壯年差，對手術(shù)創(chuàng)傷帶來的強(qiáng)烈刺激承受能力差，并且自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)能力不強(qiáng)，無法維持血壓穩(wěn)定，常常造成意外或誘發(fā)并發(fā)癥。同時(shí)，老年人對中樞性抑制藥物敏感，所以麻醉方法的選擇應(yīng)首選對生理干擾不大，麻醉停止后可以迅速恢復(fù)生理功能的藥物和方法，并能在麻醉手術(shù)實(shí)施過程中有效地維持和調(diào)控機(jī)體處于生理或接近生理狀態(tài)(包括呼吸、循環(huán)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定)，達(dá)到滿足手術(shù)操作的基本需要［5］。

老年患者行椎管內(nèi)麻醉可能存在穿刺困難、阻滯不全和內(nèi)臟反射存在等缺點(diǎn)，同時(shí)由于老年患者交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損和動(dòng)脈彈性降低，接受椎管內(nèi)麻醉更容易發(fā)生低血壓。

本研究結(jié)果表明，改良腰麻給藥組改良給藥方法對老年人經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的血壓影響優(yōu)于傳統(tǒng)的給藥方法，術(shù)中患者血壓基本平穩(wěn)，與術(shù)前相比變化不大。感覺阻滯平面不高，利于患者的術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)好，沒有不良反應(yīng)發(fā)生。亦有同類研究顯示，布比卡因可安全用于椎管內(nèi)麻醉下TURP，且對血流動(dòng)力學(xué)功能影響輕，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快［6］。

綜上所述，改良給藥方法用于老年人經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)中麻醉質(zhì)量和肌肉松弛效果較好，血壓下降范圍不超過術(shù)前水平的20%，不良反應(yīng)少，其臨床效果更具基層推廣意義。

［1］胡貴萍，吳登友．三種不同麻醉方法用于老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉體會(huì)［J］．貴州醫(yī)藥，2008，32(7):639－640．

［2］ 朗格內(nèi)克．麻醉學(xué)［M］．范志毅，主譯．北京:科學(xué)出版社，2010:1454－1457．

［3］井蕊，葉青山，劉紅，等．小劑量布比卡因—芬太尼腰麻用于老年病人下肢骨折手術(shù)的臨床觀察［J］．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2003，25(40):217－218．

［4］鄭彬，余守章，傅文婷，等．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)老年患者鞘內(nèi)注射不同局麻藥的藥效學(xué)［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2010，30(9):1139－1141．

［5］童傳耀，錢燕寧．經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的過去與現(xiàn)在［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(8):828－830．

［6］郭文龍，佘守章，劉芳翔．鞘內(nèi)注射布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)臨床觀察［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(3):477－478．