HARMONIC超聲刀在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用

劉利鋒，張少強(qiáng)，權(quán) 芳，趙繼元，張鵬飛，馮 怡，邵 淵(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710061;通訊作者，E-mail:shaxiaoying1976@163．com)

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常見手術(shù)，扁桃體切除術(shù)有傳統(tǒng)手術(shù)切除、等離子刀切除、超聲刀切除多種手術(shù)方法，不同方法有不同的優(yōu)缺點［1］。目前，超聲刀在口咽部手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，作為一種新型手術(shù)器械，超聲刀可集切割和止血功能于一體，已廣泛應(yīng)用于胸部及整形外科領(lǐng)域［2］。本文回顧性分析2012－01～2012－10在我科接受扁桃體切除手術(shù)的患者，其中分為傳統(tǒng)手術(shù)方法切除和HARMONIC超聲刀扁桃體切除的方法，比較超聲刀與傳統(tǒng)手術(shù)方式的優(yōu)缺點，以探討超聲刀在扁桃體切除手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1．1 一般資料及分組

收集耳鼻咽喉頭頸外科本組2012－01～2012－10行扁桃體切除手術(shù)的病例122例。56例術(shù)中使用HARMONIC超聲刀行扁桃體手術(shù)切除，其中，男32例，女24例，年齡5－13歲，平均年齡(7．2±1．9)歲;66例采用傳統(tǒng)手術(shù)方式行扁桃體切除，66例患者中，男39例，女27例，年齡5－13歲，平均年齡(8．1 ±1．9)歲。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)器械 使用超聲刀系統(tǒng)(HARMONIC)患者，術(shù)中采用超聲手術(shù)剪(ACE23E)，直徑5．5 mm，長度23 cm，主機(jī)頻率為 55．5 kHz，器械振幅旋鈕設(shè)為3和5檔;傳統(tǒng)手術(shù)組采用常規(guī)的鐮狀刀片和扁桃體剝離子等器械。

1．2．2 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均選擇全身麻醉，術(shù)前行血、尿常規(guī)、肝腎功能、出血時間、凝血時間、輸血全套等相關(guān)檢查。心電圖、胸透檢查均未見明顯異常。

1．2．3 手術(shù)方法 手術(shù)均采用全身麻醉的方式進(jìn)行，Davis開口器暴露口咽腔。使用超聲刀組的患者在暴露扁桃體上極后，采用超聲刀緊貼扁桃體被膜分離至扁桃體根部，游離扁桃體下極后超聲刀手術(shù)剪切斷扁桃體根部，對于可疑出血點采用超聲刀點狀凝結(jié)。而傳統(tǒng)手術(shù)組則采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行，鐮狀刀片切開舌腭弓及咽腭弓上部黏膜并暴露扁桃體上極，用扁桃體剝離子沿扁桃體被膜向下剝離至根部，圈套器套入將其切除，創(chuàng)面用棉球壓迫止血或縫扎止血。

1．3 觀察指標(biāo)

分別對兩組患者的以下數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄:①切除扁桃體的時間:從切開舌腭弓黏膜起至扁桃體切除手術(shù)結(jié)束時間;②術(shù)中出血量:為吸引瓶及使用棉球前后重量差值的總和來計算;③術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間;④扁桃體術(shù)后出血例數(shù)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17．0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。切除扁桃體的時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間采用t檢驗，扁桃體術(shù)后出血例數(shù)采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0．05，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與傳統(tǒng)組比較，超聲刀組切除扁桃體的時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，恢復(fù)正常飲食時間短，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01，見表1);超聲刀組術(shù)后出血1例，傳統(tǒng)組術(shù)后出血3例，經(jīng)處理后止血，兩組術(shù)后出血發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．118，P ＞0．05)。

表1 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)后正常飲食恢復(fù)時間的比較(±s)Table 1 Comparison of intraoperative hemorrhage，operation time span，postoperative normal diet rehabilitation time span between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)后正常飲食恢復(fù)時間的比較(±s)Table 1 Comparison of intraoperative hemorrhage，operation time span，postoperative normal diet rehabilitation time span between the two groups(±s)

組別 n 手術(shù)出血量(ml)手術(shù)時間(min)恢復(fù)正常飲食時間(d)56 6．6 ±1．6 12．6 ±1．9 8．8 ±0．6對照組 66 16．3 ±6．3 27．2 ±4．7 12．8 ±0．7 t 12．0 23．0 33．3 P超聲刀組＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

3 討論

扁桃體切除手術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科常規(guī)手術(shù)，多見于兒童。扁桃體手術(shù)術(shù)中出血和術(shù)后出血等并發(fā)癥是手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的主要問題，術(shù)后操作方式的差異造成咽部疼痛的程度不一，影響患者進(jìn)食、進(jìn)水并可造成電解質(zhì)平衡紊亂。傳統(tǒng)扁桃體手術(shù)術(shù)中對于出血的處理方法主要依靠壓迫止血、縫扎止血等方式進(jìn)行，這種方式耗時較多，對咽縮肌造成的損傷較大，常造成患者術(shù)后劇烈的持續(xù)性疼痛。近年來超聲刀逐漸應(yīng)用于口咽部的腫物切除中，其切割精度高，止血效果可靠，對鄰近組織損傷較輕，能保持術(shù)野清晰，與傳統(tǒng)方法比較，具有較多的優(yōu)勢。

超聲刀是通過刀頭在80 μm范圍內(nèi)以55 kHz頻率超聲振動來工作的［3］，產(chǎn)生的機(jī)械能而不是熱使氫鍵斷裂，最終使蛋白變性，進(jìn)而封閉血管。在作用的術(shù)區(qū)局部空間中，能凝固直徑小于3－6 mm的靜脈血管［4－6］，已經(jīng)被美國FDA批準(zhǔn)用來凝結(jié)直徑5 mm以下的血管。超聲刀在切割組織的同時可發(fā)揮止血的效果，替代了傳統(tǒng)的先離斷組織以及血管，再鉗夾結(jié)扎止血的傳統(tǒng)手術(shù)操作方式。王錫宏等［7］研究顯示，在開放性甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀后，術(shù)中出血較傳統(tǒng)手術(shù)減少、切除甲狀腺的時間較傳統(tǒng)手術(shù)縮短。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，超聲刀組手術(shù)時間短，出血量明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，而在扁桃體術(shù)后出血發(fā)生率方面無明顯差異。即超聲刀的應(yīng)用在扁桃體切除術(shù)中明顯減少了出血和損傷而未增加術(shù)后出血的風(fēng)險。

傳統(tǒng)手術(shù)方式中，有時采用電凝止血。而電凝的溫度可高達(dá)150－400℃，在其熱傳導(dǎo)的4 mm2范圍內(nèi)的正常組織容易誤傷［8］。相比之下，超聲刀的顯著優(yōu)勢是同時切割和凝結(jié)組織［9］，低能量時凝結(jié)，高能量時切割組織，它產(chǎn)熱少并且不產(chǎn)生通過患者機(jī)體的電流。有報道稱它比其他止血方法產(chǎn)生的煙霧少，且損傷組織少［10］，機(jī)械振動以較低的溫度(37℃)破壞組織的氫鍵，造成熱損傷的范圍小(小于1．5 mm)，比電凝或激光(400 ℃)小 10 倍［2，11，12］。Emam 等［13］對在三種功能位下(3，4，5 檔)超聲刀頭周圍組織中溫度梯度及熱分布方式進(jìn)行了研究，研究發(fā)現(xiàn)高功能位(4，5檔)下，盡管肉眼不可見，但是損傷能達(dá)到切割部位周圍1 cm，溫度超過100℃。在低功能位3檔時，對周圍組織的損傷很小并且溫度保持在60℃以內(nèi)。

傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)患者疼痛較重而影響進(jìn)食，對患者造成的痛苦較大。剝離扁桃體組織時，咽部黏膜有不同程度損傷，對于粘連嚴(yán)重者，剝離組織不慎即可能會造成咽縮肌的損傷。故術(shù)后大部分患者進(jìn)食困難而使?fàn)I養(yǎng)支持缺乏。術(shù)后還有可能因為由于咳嗽、吞咽等造成咽部肌肉活動而出血。而超聲刀行扁桃體切除術(shù)不用棉球壓迫止血，超聲的切割在咽縮肌表面形成一層凝固膜而不易造成出血，減少了咽縮肌的損傷，縮短了整體的手術(shù)時間并加快了術(shù)后恢復(fù)。Usas等［14］的研究顯示，超聲刀切斷骨骼肌并不妨礙肌肉的再生，能有效減少纖維化的形成，而最新研究表明肌肉血管化加快可能是減少纖維化、加速壞死肌肉分解的有利因素。與電刀相比較，超聲刀能減輕組織損傷和急性炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)減輕不但與疼痛減輕有關(guān)，而且還加速傷口愈合進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，超聲刀組患者較傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后較早的恢復(fù)正常飲食，其主要原因歸結(jié)為:扁桃體術(shù)區(qū)局部損傷小，疼痛癥狀較輕。

總之，HARMONIC超聲刀應(yīng)用于扁桃體手術(shù)，在縮短手術(shù)時間、簡化手術(shù)操作、減少術(shù)中出血、恢復(fù)正常飲食等方面顯示出明顯的優(yōu)勢，有很好的臨床推廣價值。

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