膠體磷(32P)酸鉻聯(lián)合自體毛發(fā)輔助栓塞介入治療28例肝癌的療效

李 杰，段艷霞，徐 心，王志亮(西安交通大學第二附屬醫(yī)院普通外科，西安 710004;通訊作者，E-mail:wangzhiliang626@sina．com)

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC，簡稱肝癌)發(fā)病率在全世界各種惡性腫瘤中居第五位，在惡性腫瘤導致死亡中居第三位，嚴重威脅人類生命健康［1］。巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分類建議極早期或早期患者(僅占全部患者的20%－30%)適合于包括手術切除、肝移植、射頻消融、局部酒精注射或放射治療等。對于終末期肝癌，特別是有大血管侵犯、淋巴結轉移或遠處轉移患者建議使用一線分子靶向藥物治療［2］。經肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是目前治療進展期肝癌的主要方法，許多研究報道都證實能夠有效延長患者生命并改善患者臨床癥狀［3］。但并非所有進展期肝癌患者都能夠通過普通TACE治療取得良好療效，新的TACE治療方法仍在不斷探索更新，例如:高選擇性TACE、藥物栓塞TACE以及放射性栓塞等。甚至將射頻消融、介入栓塞、手術切除等幾種方法的聯(lián)合序貫使用，采用個體化綜合治療的方式，試圖達到更加有效的治療效果［4］。本研究采用常規(guī)化療藥物混和放射性膠體磷，通過碘化油充分乳化后注入腫瘤血管內，并使用自體毛發(fā)顆粒進行輔助栓塞，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 基本資料

本組患者為2012－01～2012－11西安交通大學第二附屬醫(yī)院普通外科三病區(qū)收治的28例肝癌患者，男18例，女10例，年齡(53±15．25)歲，共介入栓塞43次，具體信息見表1。本實驗研究由倫理委員會審查通過，患者均簽署醫(yī)療知情同意書。

1．2 材料

膠體磷(32P)酸鉻由北京原子高科股份有限公司生產，綠色懸濁液約2 ml，放射劑量10 mCi，體內釋放β射線，半衰期14．3 d，膠體微粒大小直徑約25－100 μm(見圖1)。自體毛發(fā):采用患者自體毛發(fā)顆粒(男性為自體胡須、女性為后發(fā)際頭發(fā)，取24 h內生長出，長度約為100 μm)，總重量約100 mg，經高壓蒸汽滅菌后保存使用(見圖2)。

表1 28例肝癌患者基本資料 (例)Table 1 General clinical data of 28 cases of HCC (cases)

圖1 32P磷酸鉻微膠粒Figure 1 Radioactive colloidal chromium phosphate 32

1．3 栓塞方法

圖2 自體毛發(fā)顆粒Figure 2 Autologous hair

Seldinger法經股動脈穿刺置管至腹腔動脈造影，超選擇插管至肝葉或肝段腫瘤供應動脈，造影確認后將表柔吡星、碘化油及膠體磷(32P)酸鉻充分乳化后注入，最后將自體毛發(fā)約100 mg、羥喜樹堿及造影劑混合注入，電視監(jiān)視下動脈內流速減慢或出現(xiàn)逆流時停止灌注。退出導管后穿刺點壓迫止血，患肢制動 24 h，術后3，7，14，28 d 復查血常規(guī)、肝功能，術后7，28 d復查上腹部CT，間隔1－2月重復治療一次。

2 結果

2．1 臨床癥狀緩解

術前28例患者中共有10例出現(xiàn)肝區(qū)疼痛及后背部放射性疼痛表現(xiàn)，術后1周均有明顯緩解。術后24 h內患者均出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐，經對癥處理后，均在72 h逐漸緩解。65%患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，一般為37．5－38．5 ℃，發(fā)熱持續(xù)3－7 d，經對癥處理后自行消退。全部患者未出現(xiàn)同位素過敏反應。圖3為一例患者介入術前、介入術后1周、1月及1年的CT對比圖。該患者為67歲男性，肝右葉巨塊型肝癌，共接受放射性栓塞治療3次，腫瘤體積縮小明顯，碘化油沉積良好。

圖3 放射性栓塞治療前后CT圖像Figure 3 CT images of a 67-year old HCC patient before and after radioembolization

2．2 血清AFP改變

術前28例患者中20例甲胎蛋白升高，術后3月8例患者甲胎蛋白降低超過50%，9例患者降低在20%－49%，剩余3例降低小于20%。其中2例患者血清AFP降低超過90%。

2．3 腫瘤體積改變

腫瘤體積估算根據患者CT片中同一層面腫瘤最大直徑及最小直徑，依據公式:V=1/2ab2(a為腫瘤截面最大徑;b為腫瘤截面最小徑)進行估算，介入治療術后3月有13例腫瘤體積縮小了30%－49%，8例患者腫瘤體積縮小超過50%，剩余7例患者術后腫瘤無進展。

2．4 生存期統(tǒng)計

6個月生存率為100%(28例)，1年生存率為67．9%(19 例)，2 年生存率為42．9%(12 例)。

3 討論

肝細胞癌是一種常見的惡性腫瘤，全世界患者中約有一半來自中國［1］。目前為止手術切除及肝移植術仍是肝癌最為有效的治療方法。醫(yī)學工作者不斷探索及嘗試各種新的手術方式來提高晚期腫瘤切除率，如半離體或離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術、聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除法(ALPPS)等，這些方法可提高晚期肝癌患者的切除率，但也因患者殘余肝功能差、手術創(chuàng)傷大、圍手術期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高而備受爭議。因此，對于中晚期肝癌通過局部或全身綜合治療以達到降期，使得不可切除肝癌變?yōu)榭汕谐蚩山邮芨我浦玻瑸橥砥诨颊邘黹L期生存希望［5］。

TACE術被公認為是不可切除肝癌非手術治療中的首選，通過腫瘤動脈栓塞，有效抑制腫瘤生長，盡可能保存殘余肝組織，也為二期再手術切除提供可能［6］。TACE治療過程中栓塞是非常重要的一個環(huán)節(jié)，臨床大多采用碘化油作為栓塞劑。碘化油是一種液體栓塞劑，可以直接栓塞到動脈末端和微小血管，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)碘化油會隨著血流的海潮式灌注而逐漸被沖刷廓清，導致栓塞的血管再通，腫瘤血供恢復，最終導致腫瘤的復發(fā)轉移。因此，臨床上常用其他栓塞劑進行輔助栓塞，如:明膠海綿、海藻酸鈉微球等，對這些材料均有研究并取得良好療效［7］。同時，臨床上也因為自體毛發(fā)顆粒取材方便、不良反應輕、與化療藥物共同注入延緩血流沖擊化療藥物等優(yōu)勢，亦常被用在臨床動脈栓塞治療中［8］。如自體毛發(fā)顆粒應用于脾動脈栓塞研究發(fā)現(xiàn)，自體毛發(fā)顆粒較凝膠海綿、聚乙烯醇顆粒栓塞劑(particle cmbolie agent，PVA)，栓塞效果滿意，且栓塞后疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥程度較輕、反應時間較短。本研究在進展期肝癌的TACE術中嘗試使用自體毛發(fā)顆粒，栓塞效果較好。

內照射治療是近年來治療中晚期肝癌中應用較多的一種方法，它是把發(fā)射β射線的放射性核素標記物輸注到腫瘤內部，從腫瘤內部進行照射治療。由于β射線在組織內的射程較短，吸收劑量隨著距離的增大而迅速跌落，因此，內照射治療可使腫瘤獲得較大的吸收劑量，而正常肝組織則受照射較少，從而避免了放射性肝炎等缺點。肝癌內照射治療主要采用兩種途徑:經肝動脈灌注或CT/超聲引導下肝穿刺，將放射性核素標記物直接注入腫瘤組織間質內，對腫瘤進行內照射治療。常用于肝癌內照射治療的放射性核素有90Y，32P，131I，125I，166Ho，186Re 和188Re等，目前用于臨床的有90Y，32P，131I，125I［9］。Salem等研究報告291例肝癌患者，共接受526次90Y放射性栓塞治療，總反應率為57%，全部無進展生存期(TTP)為 7．9 個月［10］。

本研究通過使用自體毛發(fā)顆粒聯(lián)合膠體磷(32P)酸鉻進行肝動脈栓塞化療，經肝動脈超選將32P微膠粒注入腫瘤局部，其大部分可停留在注射局部，或均勻附著于管腔內壁及腫瘤病灶中，并釋放純β射線進行局部內照射治療，患者治療后腫瘤較前明顯縮小。同時輔以自體毛發(fā)栓塞，腫瘤局部去動脈化明顯，碘化油較以往沉積良好，藥物反應及副作用無明顯增加，是一種臨床上可以信賴的放射性栓塞治療方法。

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