單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的可行性和安全性分析

葉永強(qiáng) 羅忠兵 王 剛

(江西省贛州市腫瘤醫(yī)院，贛州市 331000)

隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用和發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為了外科治療的重要部分。單操作孔胸腔鏡手術(shù)(single utility port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)術(shù)中肋骨無(wú)牽拉，手術(shù)切口小，手術(shù)創(chuàng)傷程度低，術(shù)后瘢痕、疼痛，出血、感染及其并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間短，甚至不影響胸壁肌肉活動(dòng)等［1，2］。同時(shí)，單操作孔胸腔鏡手術(shù)和常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)治療醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)［3］。我們觀察比較了115例患者，但關(guān)于單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤的可行性和安全性研究甚少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 將2011年1月至2014年6月我院胸外科住院部縱隔腫瘤患者115例根據(jù)不同的手術(shù)方法分為觀察組和對(duì)照組，其中采用單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的58例患者為觀察組，采用常規(guī)開(kāi)胸縱隔腫瘤切除術(shù)治療的57例患者為對(duì)照組。觀察組58例，男38例，女 20例，年 齡 31～56歲，平 均 年 齡(43．01±5．41)歲，疾病類型:畸胎瘤25例，神經(jīng)源性腫瘤12例，胸腺瘤12例，間葉腫瘤9例，腫瘤平均直徑(5．02 ±1．09)cm;合并癥:慢性支氣管炎 10 例，肺氣腫12例，糖尿病31例，高血壓35例，腦梗塞10例;對(duì)照組57例，男38例，女19例，年齡32～52歲，平均年齡(40．98±5．28)歲，疾病類型:畸胎瘤24例，神經(jīng)源性腫瘤11例，胸腺瘤14例，間葉腫瘤8例，腫瘤平均直徑(4．69 ±1．23)cm;并發(fā)癥:慢性支氣管炎 11 例，肺氣腫10例，糖尿病31例，高血壓30例，腦梗死13例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型、腫瘤直徑和合并癥等一般資料間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法 患者均采用雙腔氣管插管下全身麻醉方式，對(duì)于神經(jīng)源性腫瘤則在病灶遠(yuǎn)端神經(jīng)干部(非病變組織)鈦夾夾閉基礎(chǔ)上給予神經(jīng)阻斷術(shù)，徹底將病灶組織切除，對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者，采用縱隔脂肪組織聯(lián)合胸腺切除術(shù)。

1．2．1 單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù) ①完善術(shù)前準(zhǔn)備(禁止吸煙、胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持等)，對(duì)于伴有支氣管炎、肺氣腫、高血壓等合并癥患者應(yīng)積極采取措施治療原發(fā)病，排除手術(shù)禁忌證。呼吸道霧化吸入治療約5 d，徹底清除呼吸道分泌物，解除呼吸道痙攣，常規(guī)應(yīng)用抗生素。②手術(shù)步驟:患者取健側(cè)折刀臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用單肺通氣，于腋中線5～8肋間行1．5 cm切口作為胸腔鏡孔，采用卵圓鉗分離肋間肌，刺破胸膜通入胸腔，探查并確保無(wú)伴有胸腔粘連后，置入胸腔鏡，腔內(nèi)探查并確保是否伴有胸腔內(nèi)粘連及其粘連程度，確定病灶組織、形態(tài)大小和解剖特點(diǎn);取腋前線4～5肋間行4 cm切口作為操作孔，經(jīng)單操作孔置入胸腔鏡醫(yī)療手術(shù)器械，撐開(kāi)皮膚及其組織，電凝鉤、超聲刀切開(kāi)縱隔胸膜和病灶附近組織，吸引器暴露并分離血管，阻斷血管后將切除的腫瘤組織放入標(biāo)本袋中送病檢，全手術(shù)過(guò)程在監(jiān)視器輔助下經(jīng)單操作孔完成胸腔內(nèi)縱隔腫瘤切除術(shù)。

1．2．2 開(kāi)胸縱隔腫瘤切除術(shù) 根據(jù)病灶位置、形態(tài)大小明確手術(shù)切口位置(胸骨正中和前后外側(cè)等)，開(kāi)胸下實(shí)施常規(guī)的傳統(tǒng)的縱隔腫瘤切除術(shù)。

1．3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)效果(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口直徑、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間和平均住院時(shí)間)、術(shù)后疼痛程度(采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，Visual analogue score，VAS)和術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、胸腔積液、肺不張、心律失常)發(fā)生率。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組復(fù)發(fā)率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)效果比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口直徑、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，但兩組平均住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較 (±s)

表1 兩組患者手術(shù)效果比較 (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)平均住院時(shí)間(d)切口直徑(cm)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間(d)平均住院費(fèi)用(元)觀察組 58 121．30 ±24．21 115．32 ±10．42 7．64 ±1．32 3．59＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05±0．56 2．36 ±0．04 14 032．52 ±2 013．24對(duì)照組 57 191．33 ±31．24 165．87 ±8．74 12．03 ±2．31 14．66 ±2．31 5．61 ±0．07 13 951．77 ±2 014．56 t值 4．23 4．11 4．01 4．65 3．64 1．21 P值

2．2 術(shù)后VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1、3、5、7 d VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 (±s，分)

7 d觀察組組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后58 7．31 ±1．03 6．21 ±1．01 4．31 ±0．52 2．35 ±0．41對(duì)照組 57 8．52 ±2．01 7．42 ±0．75 6．58 ±0．76 4．33 ±0．42 t值 3．25 4．01 4．11 4．09 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5．01，P ＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

2．4 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪6個(gè)月，共獲隨訪114例，其中觀察組57例，對(duì)照組57例，觀察組復(fù)發(fā)率為 7．02%(4/57)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為 12．28%(7/57)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．91，P ＞0．05)。

3 討論

外科手術(shù)是縱隔腫瘤的主要治療手段，常規(guī)外側(cè)切開(kāi)胸縱隔腫瘤切除是常見(jiàn)的外科治療手段之一，雖手術(shù)視野清晰，可充分暴露病變組織，但手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)［5］。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)在胸外科疾病的治療中廣泛應(yīng)用，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)在胸部腫瘤的治療中具有重要價(jià)值［6，7］。與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比，單操作孔胸腔鏡手術(shù)可顯著改善患者術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)，降低免疫抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)后的遠(yuǎn)期療效［8］。另有研究顯示，單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)治療。單操作孔胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性強(qiáng)和應(yīng)激性炎癥反應(yīng)較小，打開(kāi)胸腔和關(guān)閉胸腔時(shí)間均明顯縮短，手術(shù)出血量和術(shù)后胸腔引流量減少，術(shù)后留置導(dǎo)管時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短［9］。此外，單操作孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)心功能和肺功能的影響程度較小。因此，單操作孔胸腔鏡手術(shù)在胸部腫瘤切除術(shù)中具有重要的治療價(jià)值。

本研究顯示，與常規(guī)開(kāi)胸縱膈腫瘤切除術(shù)患者比較，單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的術(shù)中出血量明顯減少，切口直徑顯著減小，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分均明顯降低。單操作孔胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)用于縱膈腫瘤的治療具有降低手術(shù)創(chuàng)傷程度、縮短手術(shù)時(shí)間、緩解術(shù)后疼痛、縮短病程和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相一致。且單操作孔胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。單操作孔胸腔鏡手術(shù)要求操作技術(shù)較高，左右手能同時(shí)實(shí)施手術(shù)操作與配合，對(duì)于腫瘤直徑過(guò)大或病灶組織發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移者不適宜實(shí)施單操作孔胸腔鏡手術(shù)，而腫瘤直徑＜5 cm，包膜完整的縱隔腫瘤則具有單操作孔胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。切口位置應(yīng)根據(jù)病灶部位選擇，充分暴露病灶組織與方便操作，同時(shí)避免腫瘤至切口距離太小導(dǎo)致器械難以操作，并采用30°鏡有助于充分暴露手術(shù)視野。術(shù)中應(yīng)適當(dāng)加深麻醉深度，避免操作期間咳嗽導(dǎo)致的心肺部損傷。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)在縱隔腫瘤治療中具有高度安全性，療效滿意，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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