胃腸外科手術(shù)中腹腔鏡探查的應(yīng)用價值

云文耀 湛文龍 吳禮武 劉德偉 陳海濤 肖康明 賴光芒

(1廣東省增城市新塘醫(yī)院，增城市 511340;2廣東省普寧市人民醫(yī)院，普寧市515300)

自上世紀(jì)90年代以來，腹腔鏡技術(shù)被應(yīng)用到胃腸外科領(lǐng)域，逐漸替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，并成功運(yùn)用于多種胃腸外科手術(shù)，取得了較好的治療效果［1］。本研究回顧性分析我院84例行胃腸外科手術(shù)患者的資料，依據(jù)治療方法將其分為腹腔鏡組與常規(guī)組，對比兩組療效?，F(xiàn)在報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2013年3月至2014年5月我院收治的患者84例，其中男54例，女28例，年齡22～68歲，平均(35．4±3．5)歲。依據(jù)治療方法將其分為腹腔鏡組與常規(guī)組。腹腔鏡組患者42例，男29例，女13例;行腔鏡下膽道、腎上腺切除術(shù)15例，闌尾切除術(shù)9例，十二指腸或胃球部穿孔修補(bǔ)術(shù)8例，左半腸切除術(shù)2例，小腸修補(bǔ)術(shù)3例，胃大部切除術(shù)4例，直腸癌根治術(shù)1例，該組手術(shù)均涉及腸管粘連、游離處理。常規(guī)組42例，男25例，女17例，行開腹膽道、腎上腺切除術(shù)16例，闌尾切除術(shù)8例，十二指腸或胃球部穿孔修補(bǔ)術(shù)8例，左半腸切除術(shù)1例，小腸修補(bǔ)術(shù)3例，胃大部切除術(shù)3例，直腸癌根治術(shù)3例，該組手術(shù)均涉及腸管粘連、游離處理。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較無明顯差異，具有可比性(P＜0．05)。

1．2 方法

1．2．1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡下膽道、腎上腺切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、十二指腸或胃球部穿孔修補(bǔ)術(shù)、小腸修補(bǔ)術(shù)、直腸癌根治術(shù)、胃大部切除術(shù)和左半腸切除術(shù)。術(shù)前做好常規(guī)準(zhǔn)備，麻醉后建立CO2氣腹，選取和建立最為適合的探查孔，置入腹腔鏡并進(jìn)行探查，可根據(jù)需要放置套管，確定病變部位，并采取相應(yīng)的手術(shù)操作處理。急性闌尾炎和十二指腸穿孔行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)，施行纖維蛋白封閉劑封閉法，手術(shù)時應(yīng)首先將腹腔內(nèi)積液吸取干凈，確定穿孔部位，然后使用分離鉗以估測穿孔部位的大小，在穿孔處插入大小適宜的錐形明膠海綿，之后涂抹醫(yī)用生物蛋白膠將錐形明膠海綿固定住。對于腸粘連者，在放置第一個套管時應(yīng)注意將粘連部位避開，待腹腔鏡探查明確粘連部位后，隨對粘連處進(jìn)行分離，并對壞死組織切除。對于其他病癥可根據(jù)探查的腹部積液、積血及大網(wǎng)膜有無異常等，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)處理?，F(xiàn)只將胃大部切除術(shù)和左半腸切除術(shù)作具體介紹，其余不作贅述。胃大部切除術(shù):患者取仰臥位，行氣管插管全麻，確認(rèn)腹部的穿刺部位，一般而言，可選取肚臍下約10 mm處作為皮膚小切口，該切口主要嵌入腹腔鏡鏡頭，再分別找到手術(shù)的主操作孔和輔助操作孔。建立CO2氣腹后，采用超聲刀對胃大彎側(cè)胃結(jié)腸韌帶進(jìn)行游離處理，游離向右延伸到十二指腸球部遠(yuǎn)端3 cm處，向左延伸到胃網(wǎng)膜左動靜脈終末支，將胃網(wǎng)膜左動脈第一、第二末支做好結(jié)扎，接著對進(jìn)行胃小彎側(cè)，在胃右動脈做好結(jié)扎后切斷，在胃左動脈第一、第二分支處將對應(yīng)靜脈切斷并做好結(jié)扎，做好與十二指腸的離斷。再接著于上腹中心突處的下方位置切口5 mm，在直視狀態(tài)下將胃左右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈分離結(jié)扎。按照預(yù)定的切斷線將胃后切斷，并行Ⅰ式胃腸吻合及傷口處理［1］。左半結(jié)腸切除術(shù):患者取后向體位右半臥，同時抬高臀位，行氣管插管全麻，臍孔穿刺，建立氣腹，先使用結(jié)腸鏡探查病變部位，用鈦夾對結(jié)腸病變部位兩端做好標(biāo)記。采用超聲刀首先將乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜切開，之后向上游離至結(jié)腸脾曲，再向右游離(注意避免損傷輸尿管)，向內(nèi)側(cè)游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。切斷脾結(jié)腸、膈結(jié)腸及胃結(jié)腸韌帶，用切割縫合器切斷乙狀結(jié)腸末端，將左半結(jié)腸去除。最后切斷橫結(jié)腸，用圓型吻合器將其及乙狀結(jié)腸相吻合，縫合腸系膜和盆底腹膜，并逐層縫合腹壁。

1．2．2 常規(guī)組 常規(guī)組進(jìn)行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。兩組患者均做好預(yù)防術(shù)后感染，6 h內(nèi)禁食，做好后續(xù)治療。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間、并發(fā)癥等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0軟件，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)且均痊愈出院。腹腔鏡組術(shù)中平均失血量、術(shù)后平均進(jìn)食時間、平均住院時間均明顯少于常規(guī)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);腹腔鏡組術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥患者，常規(guī)組出現(xiàn)傷口感染3例、肺感染2例、切口出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為 14．29%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4．487，P=0．034);兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 治療后兩組患者臨床指標(biāo)比較

3 討論

胃腸外科急診病以急腹癥最為常見，發(fā)病急、發(fā)展快、病情變化迅速，如得不到及時準(zhǔn)確的診斷和治療，生命和健康安全往往受到極大的威脅。腹腔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛證實(shí)并得到認(rèn)可。

3．1 腹腔鏡探查技術(shù) 腹腔鏡探查術(shù)是通過腹腔鏡及相關(guān)器械進(jìn)行手術(shù)的一種方式，由于腹腔鏡含有微型攝像頭，在插入腹腔后，其運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像術(shù)可將所攝圖像經(jīng)由光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理器，并在專用監(jiān)視器上進(jìn)行實(shí)時顯示，醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)時顯示的圖像對病情進(jìn)行診斷。待病變部位確定后，再使用特殊的相關(guān)器械進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)處理。腹腔鏡探查技術(shù)作為一種融合了光學(xué)、電學(xué)等高科技的技術(shù)，其在胃腸外科手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用。在我國，胃腸外科中腹腔鏡最先被應(yīng)用在了膽囊切除術(shù)上，并取得了較好的成果［2］。如今，腹腔鏡探查在普外科，尤其是在胃腸外科疾病的診斷與治療方面日益得到臨床重視。

3．2 腹腔鏡探查手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 與傳統(tǒng)腹部手術(shù)而言，腹腔鏡探查手術(shù)具有微創(chuàng)、視野范圍廣、對機(jī)體免疫力影響較小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。在腸胃外科急診中，在不打開腹腔的情況下就能夠延伸到腹腔內(nèi)進(jìn)行查探［3］，不僅可以明確診斷胃腸外科急診的各種病灶，也可以進(jìn)行對應(yīng)的治療，故能及時而快速的診治，減輕患者的痛苦。因此，對于腹部外傷、右下腹疼痛、泛發(fā)性腹膜炎等一些較難準(zhǔn)確診斷的疾病，可優(yōu)先選擇腹腔鏡探查技術(shù)進(jìn)行診斷，在確診后可采用腹腔鏡給予進(jìn)一步的治療，既減少了傳統(tǒng)開腹手術(shù)對機(jī)體的傷害，又降低了因誤診而引起的手術(shù)不合理性。臨床上，腹腔鏡現(xiàn)在較為常見地被用到胃十二指腸穿孔術(shù)、小腸部分切除術(shù)、全胃切除術(shù)等，操作簡單，療效顯著。本研究將腹腔鏡探查技術(shù)應(yīng)用到胃腸外科手術(shù)中，結(jié)果顯示，腹腔鏡組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

3．3 腹腔鏡探查手術(shù)的缺點(diǎn) 此類手術(shù)也存在一定缺點(diǎn)，如對設(shè)備器械以及操作技術(shù)的要求較高、費(fèi)用相對較高等［4］。因此，在胃腸外科急診實(shí)施腹腔鏡探查術(shù)時，必須要先做好準(zhǔn)備，準(zhǔn)確地將合適的腹腔鏡置入患者體內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)位置方能進(jìn)行實(shí)施探查。一般而言，大多數(shù)患者都可以通過探查檢查出原發(fā)的病灶，但也有少數(shù)患者因?yàn)榉N種原因，需要在可疑部位放置手術(shù)操作中的套管，以便吸出腹腔積液，之后便可以通過無損傷腸鉗進(jìn)行檢查操作。這種檢查方式基本可以定位患者病灶的位置，并可通過腹腔鏡探查術(shù)來對病灶部位進(jìn)行處理，如急性闌尾炎手術(shù)、十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)等，而對胃腸道出血的患者，則必須在腹腔鏡下放置所需要的引流裝置，一旦病變腸道表現(xiàn)出壞死的跡象，應(yīng)當(dāng)立刻實(shí)行開腹切除。近年來，多數(shù)研究表明，腹腔鏡技術(shù)在胃腸間質(zhì)瘤、結(jié)腸癌等切除術(shù)中具有安全性、有效性和可行性，且有利于患者術(shù)后快速康復(fù)［5］。而對于胃癌手術(shù)來說，鑒于腹腔鏡操作技術(shù)難度大、淋巴結(jié)清掃困難，再加上術(shù)中吻合等諸多問題，使得腹腔鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用受到一定的限制。但目前關(guān)于其治療早期胃癌的研究和報道比較多，治療效果也較好［6］。

綜上所述，在胃腸外科手術(shù)中，腹腔鏡探查可以給患者帶來最少的身體創(chuàng)傷，且恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于提高患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡探查術(shù)在診斷和治療胃腸外科急診中有著獨(dú)特優(yōu)勢，相信隨著腹腔鏡探查技術(shù)的發(fā)展，其在胃腸外科手術(shù)領(lǐng)域中將會得到更為廣泛的應(yīng)用。

［1］ 姚建才．腹腔鏡胃腸外科手術(shù)的92例臨床研究［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，9(24):104 －105．

［2］ 張雪華，關(guān)哲禮，廖千文，等．腹腔鏡下行胃腸外科手術(shù)臨床療效分析［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(18):4259－4260．

［3］ 靳 峰．腹腔鏡探查在胃腸外科急診中的應(yīng)用［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2012，32(8):61 －62．

［4］ 丁 明．腹腔鏡探查在胃腸外科急診中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11(25):447 －448．

［5］ 劉 洋，張忠濤．單孔腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科手術(shù)中應(yīng)用的問題與決策［J］．中華胃腸外科雜志，2013，16(10):915－918．

［6］ 寧 寧，夏紹友，馬 冰，等．腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科急腹癥中的應(yīng)用［J］．中華胃腸外科雜志，2013，16(10):960－962．