缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化

缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化

冼文川朱育昌張惠婷鐘望濤

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東湛江524001)

摘要〔〕目的探討缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化(HT)的危險因素。方法分析156例經(jīng)尿激酶靜脈溶栓治療的缺血性腦卒中患者的臨床資料，根據(jù)溶栓后復(fù)查頭顱CT有無HT分為HT組及無HT組，采用單因素和Logistic回歸分析溶栓后HT危險因素。結(jié)果單因素分析發(fā)現(xiàn)，與無HT組比較，HT組繼發(fā)心房纖顫患者較多(P=0.028)，大面積腦梗死患者較多(P=0.009)，溶栓前NIHSS評分較高(P=0.001)。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)溶栓前NIHSS評分高(OR=1.108，95%CI：1.027～1.195，P=0．008)是繼發(fā)HT的危險因素。結(jié)論溶栓前NIHSS評分高是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素。

關(guān)鍵詞〔〕缺血性腦卒中；靜脈溶栓；出血轉(zhuǎn)化

中圖分類號〔〕R743.3〔

第一作者：冼文川(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

目前，多國指南推薦溶栓是治療急性缺血性腦卒中最有效的方法，但溶栓治療后的腦出血性轉(zhuǎn)化(HT)?？蓪?dǎo)致病情加重，甚至死亡。本文回顧性分析靜脈溶栓患者腦HT發(fā)生的危險因素，以提高溶栓治療的安全性。

1資料與方法

1.1一般資料我院2009年10月至2013年10月進行尿激酶(UK)靜脈溶栓治療的156例符合急性缺血性腦卒中診斷標準〔1〕的患者。其中，男98例，女58例。溶栓入選標準及排除標準參見中國急性缺血性腦卒中診治指南〔2〕。28例急性缺血性腦卒中患者溶栓后出現(xiàn)HT。根據(jù)美國國立神經(jīng)疾病與腦卒中研究所(NINDS)的分型標準〔3〕，包括出血性梗死(HI)24例，腦實質(zhì)血腫(PH)4例，其中癥狀性腦出血(sICH)4例。

1.2 方法根據(jù)臨床經(jīng)驗和具體情況予以UK靜脈溶栓治療，UK(100～150)萬U 加入0.9%氯化鈉注射液50 ml于30 min內(nèi)泵注完畢。根據(jù)溶栓后24 h復(fù)查頭顱CT有無腦出血，將溶栓患者分為HT組和無HT組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

與無HT組相比，HT組心房纖顫、大面積腦梗死的患者較多，溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分較高(P<0.05)。見表1。Logistic回歸分析提示溶栓前NIHSS評分與溶栓后腦HT獨立相關(guān)(P<0.01)。見表2。

變量HT組(n=28)無HT組(n=128)P值男/女(n)21/777/510.141年齡(歲)66.82±10.9465.72±10.700.788吸煙(n)13500.472高血壓史(n)13840.058糖尿病史(n)4210.077心房纖顫(n)12290.028大面積腦梗死(n)11270.009溶栓時間窗(h)3.93±2.053.31±1.440.339溶栓前NIHSS評分〔中位數(shù)(范圍)〕19(7～26)17(4～29)0.001溶栓前收縮壓(mmHg)143.11±26.08156.66±28.710.421溶栓前舒張壓(mmHg)86.54±14.3287.35±16.780.461溶栓前血糖(mmol/L)8.18±3.988.32±3.710.857溶栓前血小板計數(shù)(×109/L)196.3±77.83208.23±67.010.410溶栓前纖維蛋白原(g/L)2.86±0.783.15±0.990.730

表2危險因素的Logistic回歸分析

變量回歸系數(shù)標準誤P值OR值95%CINIHSS0.1020.0390.0081.1081.027～1.195房顫0.6570.4560.1500.5190.212～1.268大面積腦梗死0.6070.4630.1900.5450.220～1.351

3討論

靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中最有效的方法，但溶栓后癥狀性HT及無癥狀性HT均可對溶栓患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響〔4〕。有研究顯示，NIHSS評分與HT顯著相關(guān)，是癥狀性腦出血的獨立危險因素〔5，6〕。本研究提示溶栓前NIHSS評分高是發(fā)生HT的危險因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔7〕。

NIHSS評分高，意味著臨床癥狀重，提示存在嚴重的腦組織缺血。大腦的微血管在缺血狀態(tài)下，管壁被破壞，導(dǎo)致通透性增加，從而發(fā)生HT。因此，對于溶栓前NIHSS評分偏高的患者(NIHSS評分≥18分)，即使頭顱CT未見早期缺血改變，CT結(jié)果與臨床表現(xiàn)不完全一致的時候，亦應(yīng)以臨床表現(xiàn)為主，溶栓應(yīng)慎重選擇，減少HT發(fā)生，從而提高溶栓療效。

研究指出，與小血管病比較，心源性腦梗死出現(xiàn)HT的風(fēng)險明顯增加〔8〕。本研究中，心房纖顫患者例數(shù)較少，而且心房纖顫導(dǎo)致的腦栓塞極易發(fā)生HT，所以HT增多并非均由溶栓所致。有報道心源性栓塞與非心源性栓塞比較，完全再通率低，HT發(fā)生率增加，但與未溶栓的患者比較，仍明顯獲益〔9〕，而且目前各國溶栓指南中也沒有將心房纖顫排除在外。所以心源性腦梗死不是溶栓的禁忌證，只要嚴格掌握適應(yīng)證，就能讓更多的患者從中獲益。

ECASSⅠ期研究認為，缺血面積大于1/3的大腦中動脈分布區(qū)時接受重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療的弊大于利，提示大面積腦梗死溶栓后HT風(fēng)險較高〔6〕。本研究的樣本量較小，而且大面積腦梗死腦水腫易使血管受壓缺血，血管壁完整性破壞，本身就存在較高的HT風(fēng)險。血糖及血壓升高可以損傷動脈內(nèi)皮細胞，增加血管通透性，破壞血腦屏障。研究提示，既往有糖尿病史，溶栓前血糖水平過高及基線血壓升高的患者溶栓后易出現(xiàn)HT〔10，11〕。

綜上，溶栓前NIHSS評分高是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素。本研究未能詳細記錄患者溶栓前后的血壓變化，部分患者入院前的影像學(xué)資料缺失，未能明確有無溶栓前早期缺血征象等。溶栓后HT的危險因素不是單一的，加深相關(guān)危險因素的研究有助于臨床醫(yī)生的治療決策，讓溶栓更安全有效。

4參考文獻

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〔2013-09-27修回〕

(編輯苑云杰)

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