妊娠劇吐合并甲狀腺功能異常的初步研究

王志堅(jiān)，錢雋，吳潔

（1.江蘇盛澤醫(yī)院／江蘇省人民醫(yī)院分院婦產(chǎn)科，蘇州 215228；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院／江蘇省人民醫(yī)院／江蘇省婦幼保健院／江蘇盛澤醫(yī)院婦產(chǎn)科；生殖醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京 210029）

妊娠劇吐是妊娠早期常見的并發(fā)癥，頻繁惡心嘔吐，無法進(jìn)食，致體重下降、電解質(zhì)失衡、新陳代謝障礙、尿酮體出現(xiàn)，而需住院治療。妊娠劇吐病因至今不明，可能與患者血清中高水平人絨毛膜促性腺激素（HCG）有關(guān)，HCG具有刺激甲狀腺活動(dòng)的作用，血清中HCG水平和嘔吐嚴(yán)重程度及甲狀腺刺激程度存在正相關(guān)［1］。孕期出現(xiàn)甲狀腺功能異常極易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、甚至是死胎等不良后果，且孕期甲狀腺功能異常還會(huì)對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及智力產(chǎn)生不良影響［2-3］。目前國內(nèi)有關(guān)妊娠劇吐合并甲亢的研究不多，本文回顧性分析58例妊娠劇吐患者甲狀腺功能情況，初步分析妊娠劇吐患者甲狀腺功能變化以及妊娠劇吐合并甲亢對(duì)妊娠的影響。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集我院婦產(chǎn)科2014年1月至2015年3月期間因妊娠劇吐入院的單胎妊娠孕婦58例，入院時(shí)尿酮體≥＋＋；并隨機(jī)抽取同期單胎妊娠孕早期婦女239例。均排除原有甲狀腺功能異常史。

妊娠劇吐診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：妊娠早期頻繁的惡心嘔吐伴體重較孕前下降5%以上、電解質(zhì)失衡和尿酮體陽性，并能排除其他原因。

妊娠甲亢綜合征（syndrome of gestational hyperthyroidism，SGH）診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）妊娠早期發(fā)生甲亢；（2）促甲狀腺素（TSH）受抑制伴隨游離甲狀腺素（FT4）水平的升高；（3）無Graves病的臨床特征；（4）孕前無明顯的甲亢表現(xiàn)；（5）甲狀腺自身抗體陰性。

二、納入病例診斷資料回顧

所有孕婦均于清晨空腹時(shí)抽肘靜脈血5ml，用化學(xué)發(fā)光法測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、FF4、TSH、甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）；對(duì)于妊娠合并甲亢孕婦，進(jìn)一步測定促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），以確定是否為臨床甲亢。使用羅氏生化試劑盒（羅氏公司，德國），各項(xiàng)指標(biāo)正常參考值：FT3（3.08～6.78pmol／L），F(xiàn)T4（12.09～22.1pmol／L），TSH（0.27～4.2mU／L），TPOAb（0～34IU／ml），TgAb（0～115IU／ml），TRAb（＜1.75IU／L）。

根據(jù)甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)將妊娠期甲狀腺功能異常分為：臨床甲減（TSH 升高，F(xiàn)T4水平下降）、亞臨床甲減（TSH 升高，F(xiàn)T4 水平正常）、臨床甲亢（TSH 降低，F(xiàn)T4水平升高，自身抗體陽性）、亞臨床甲亢（TSH 降低，F(xiàn)T4正?；蜉p度升高，自身抗體陰性）、低甲狀腺素血癥（低T4血癥）、甲狀腺功能正常單純自身抗體陽性（TPOAb和／或TgAb陽性）。

四、觀察指標(biāo)

通過末次月經(jīng)和超聲檢查結(jié)果確定和核實(shí)孕周，經(jīng)甲狀腺功能指標(biāo)確定兩組孕婦甲狀腺功能情況；分析妊娠劇吐組妊娠過程及分娩結(jié)局，包括妊娠期間甲狀腺功能變化、流產(chǎn)、子癇前期、妊娠期糖尿病、羊水過少、胎膜早破、新生兒窒息、早產(chǎn)、新生兒體重、Apgar評(píng)分等情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSSl8.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

二、患者一般資料

單胎妊娠劇吐患者共58例，主要表現(xiàn)為孕早期有頻繁的惡心、嘔吐、體重較懷孕前減輕5%以上，入院時(shí)尿酮體≥＋＋，需住院靜脈補(bǔ)液。年齡（26.1±4.0）歲，孕周（9.5±2.6）周。

隨機(jī)選取同期單胎孕婦239 例，年齡（25.0±4.3）歲，孕周（9.7±2.2）周。兩組間年齡及孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、妊娠劇吐組與正常妊娠組FT3、FT4、TSH比較

妊娠劇吐組FT3［（5.533±2.725）pmol／L］、FT4［（23.269±12.090）pmol／L］，較 正 常 妊 娠 組FT3［（4.478±0.653）pmol／L］、FT4［（15.069±2.545）pmol／L］顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；妊娠劇吐組TSH［（1.019±1.583）mU／L］較正常妊娠組TSH［（2.194±1.980）mU／L］顯著降低（P＜0.01）（表1）。

三、妊娠劇吐組與正常妊娠組甲狀腺功能異常構(gòu)成情況

58 例妊娠劇吐組中甲狀腺功能正常32 例（55.17%）、亞臨床甲亢24例（41.38%），單純自身抗體陽性2例（3.45%），無臨床甲減、亞臨床甲減、臨床甲亢及低T4血癥病例；239例正常妊娠組中甲狀腺 功 能 正 常177 例（77.06%）、臨 床 甲 減7 例（2.93%）、亞臨床甲減16例（6.69%）、亞臨床甲亢11例（4.60%）、低T4血癥18例（7.53%）、單純自身抗體陽性10例（4.18%），無臨床甲亢。妊娠劇吐組妊娠合并甲亢的發(fā)生率顯著高于正常妊娠組（41.38%vs.4.60%，P＜0.01）。

表1 妊娠劇吐組與正常妊娠組FT3、FT4、TSH 比較（±s）

表1 妊娠劇吐組與正常妊娠組FT3、FT4、TSH 比較（±s）

注：與妊娠劇吐組比較，＊P＜0.01

組 別 例數(shù) FT3（pmol／L） FT4（pmol／L） TSH（mU／L）58 5.533±2.725 23.269±12.090 1.019±1.583正常妊娠組 239 4.478±0.653＊ 15.069±2.545＊ 2.194±1.980妊娠劇吐組＊

四、妊娠劇吐合并亞臨床甲亢患者治療及隨訪情況

妊娠期亞臨床甲亢多為妊娠甲亢綜合征（SGH），也稱為妊娠一過性甲亢，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療［6］。本研究中24例妊娠劇吐合并亞臨床甲亢患者僅給予控制嘔吐、糾正脫水、維持水電解質(zhì)等對(duì)癥處理，妊娠劇吐好轉(zhuǎn)后予以隨訪。21例患者在1～2月后復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常，診斷為SGH；1 例在隨后妊娠定期隨訪中，自身抗體持續(xù)陰性，一直處于亞臨床甲亢狀態(tài)，孕晚期發(fā)生重度子癇前期，行剖宮產(chǎn)分娩；2例患者在妊娠劇吐治療后的7～10d發(fā)生自然流產(chǎn)。

討 論

妊娠劇吐通常發(fā)生在妊娠早期，表現(xiàn)為劇烈惡心嘔吐，脫水，體重下降5%及以上，血電解質(zhì)代謝紊亂，尿中出現(xiàn)酮體，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝腎功能的異常，多于妊娠第12周后緩解并自行消失，具體病因不明確。

一些早期研究認(rèn)為妊娠劇吐患者中近60%出現(xiàn)甲狀腺功能增高，而正常妊娠組僅為9%［7］。本研究中，妊娠劇吐組出現(xiàn)甲狀腺功能增高者為41.38%，明顯高于正常妊娠組的4.60%。妊娠劇吐婦女發(fā)生甲狀腺功能改變的確切機(jī)制尚不明確，血清中雌激素、孕酮、HCG 水平的升高可能是妊娠劇吐發(fā)病原因之一，HCG 水平與妊娠劇吐嚴(yán)重程度及甲狀腺刺激程度存在正相關(guān)［1］，是影響甲狀腺功能的重要因素［8］。HCG 和TSH 均為糖蛋白激素，由完全相同的α亞基和激素特異性的β亞基結(jié)合形成，具有相似的三維結(jié)構(gòu)，且TSH 受體和HCG 受體具有顯著的同源性，這些結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)使得HCG具有與TSH 受體結(jié)合并刺激甲狀腺激素分泌的作用［9］，而妊娠劇吐婦女比正常妊娠婦女有更高的HCG 水平［7］，在妊娠第10～12 周HCG 水平明顯增高從而導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加、垂體-甲狀腺軸的抑制，TSH 降低［10］。在本研究中，妊娠劇吐組FT3、FT4水平均較正常妊娠組顯著升高，而TSH水平較正常妊娠組顯著降低。

妊娠期甲亢患病率為l%，其中臨床甲亢0.4%，亞臨床甲亢0.6%［6］，而在妊娠早期出現(xiàn)的妊娠期甲亢，多為HCG 異常分泌所致的SGH，其他原因（如Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺毒性腺瘤及亞急性甲狀腺炎等）所占比例不足10%［5］。但SGH 需與Graves病甲亢相鑒別，后者常伴有眼征及TPOAb、TRAb等甲狀腺自身抗體陽性。在本研究的58例妊娠劇吐患者中，發(fā)現(xiàn)妊娠期甲亢24例，TPOAb、TRAb均為陰性，為亞臨床甲亢，其中22例為SGH，對(duì)于此類型甲亢是否予以ATD治療，目前治療意見并不統(tǒng)一。美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AES）認(rèn)為，少數(shù)伴有嚴(yán)重甲狀腺激素升高和明顯甲亢臨床癥狀的的妊娠劇吐女性需ATD 治療，但美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南不建議對(duì)SGH 行ATD 治療［11］。Azizi等［12］調(diào)查亞洲國家妊娠期甲狀腺疾病處理現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，對(duì)予妊娠期亞臨床甲亢，約80%臨床醫(yī)師不予以ATD 治療，認(rèn)為其是自限性疾病，ATD 治療并不能改善妊娠結(jié)局。中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》［6］認(rèn)為，妊娠早期亞臨床甲亢多為SGH，隨著妊娠的進(jìn)展，SGH 會(huì)逐漸緩解，一般到孕14～18周，甲狀腺素可恢復(fù)到正常水平，且ATD 的常用藥物如甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）都有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，故不主張給予ATD 治療，僅需控制嘔吐、糾正脫水、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療即可。但也有研究者認(rèn)為，若不予以ATD 治療，使母體和胎兒長期暴露于過高的甲狀腺激素水平中，可能發(fā)生流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、低出生體重、妊娠期高血壓疾病、心衰及甲亢危象等不良妊娠結(jié)局［1，3，13］，妊娠劇吐患者，當(dāng)對(duì)癥治療不能短期緩解嘔吐時(shí)，應(yīng)該 給 予ATD 治 療［14-15］。倪 文 仙［16］對(duì)16例 妊 娠 劇吐所致甲亢患者給予短期ATD 治療，可使妊娠劇吐癥狀迅速緩解，除其中1例因自身要求終止妊娠外，其余15 例均正常分娩，無不良妊娠結(jié)局發(fā)生。本研究中的24例妊娠劇吐合并亞臨床甲亢患者僅給予控制妊娠劇吐等對(duì)癥處理，未予以ATD 治療，妊娠劇吐好轉(zhuǎn)后予以隨訪，21例患者在1～2月后復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常，診斷為SGH；1 例自身抗體持續(xù)陰性，一直處于亞臨床甲亢狀態(tài)，孕晚期發(fā)生重度子癇前期，行剖宮產(chǎn)分娩；2例患者在妊娠劇吐治療后的7～10d發(fā)生自然流產(chǎn)。上述3例妊娠不良結(jié)局是否與妊娠劇吐合并甲亢相關(guān)，給予ATD治療是否可以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，因樣本量較小，無法得出肯定結(jié)論，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，妊娠劇吐患者易出現(xiàn)亞臨床甲亢，尤其是SGH，建議常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能的檢測，以了解妊娠劇吐患者甲狀腺功能變化情況。但由于本研究時(shí)間跨度尚短，妊娠劇吐患者樣本量有限，致本研究存在不足，對(duì)于妊娠劇吐合并甲亢是否給予抗甲狀腺藥物治療仍需進(jìn)一步研究。

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