楊岑,彭澎,于昕,劉玉婷,郎景和,史宏暉
(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100730)
腹腔妊娠發(fā)生率極低,可危及孕婦生命。早期診斷關(guān)系著患者的預(yù)后。本文報(bào)道1 例患者停經(jīng)9周明確診斷為腹腔妊娠,伴有胎心搏動(dòng),使用甲氨蝶呤(MTX)肌內(nèi)注射后69dβ-HCG 降至正常,治療后10月余正常妊娠,并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)腹腔異位妊娠的診斷和治療進(jìn)行探討。
患者,女,29歲,孕1產(chǎn)0。因停經(jīng)9+4周,陰道出血伴腹痛10d,B 超提示腹腔妊娠1d后于2014年3月10日于我院門(mén)診入院?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,停經(jīng)33d自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。停經(jīng)8+1周起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少量陰道出血,色深紅色,淋漓不盡。停經(jīng)8+4周測(cè)β-HCG 33 420U/L。停經(jīng)8+6周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周痙攣樣疼痛并向左上腹及下腹放射,持續(xù)1h后自行緩解。β-HCG 水平持續(xù)升高,停經(jīng)9+1周測(cè)β-HCG 44 340U/L。停經(jīng)9+4周經(jīng)腹部B超顯示:子宮內(nèi)膜厚度1.4cm,宮腔及雙側(cè)附件未見(jiàn)明確囊實(shí)性包塊,盆腔未見(jiàn)液性游離暗區(qū),左側(cè)腹部平臍處可見(jiàn)孕囊樣回聲,大小2.3cm×1.8cm×1.9cm,內(nèi)可見(jiàn)胎芽,長(zhǎng)度2cm,可見(jiàn)胎心搏動(dòng)(圖1)。入院體格檢查:腹平軟,無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查見(jiàn)陰道內(nèi)少量暗紅色血液流出,子宮前位、正常大小、質(zhì)軟、活動(dòng)可、無(wú)壓痛,雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊,無(wú)壓痛。患者身高160cm,體重51kg。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白126g/L,肝腎功能正常。停經(jīng)9+5周核磁共振(MRI)提示:平臍水平左側(cè)腹腔內(nèi)可見(jiàn)似妊娠囊組織2.9cm×2.6cm(圖2),β-HCG水平72 448 U/L,孕酮水平76.08nmol/L。腹腔妊娠診斷明確,在充分急診手術(shù)準(zhǔn)備下,嘗試予MTX(0.1g/支,江蘇恒瑞)80mg肌注。首次肌注MTX 后第6天(D6),左側(cè)下腹部絞痛1次,其他生命體征平穩(wěn),B 超檢查示胎心搏動(dòng)消失,查血β-HCG 水 平70 788 U/L。D8 查 血β-HCG 水 平73 191U/L,第2次注射MTX 80mg;D21β-HCG水平23 924 U/L,第3 次肌注MTX 80 mg;D69 β-HCG水平下降至3.2U/L,之后β-HCG 水平穩(wěn)定(圖3),肝腎功能正常,無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)。治療半年后復(fù)查MRI及B 超提示妊娠殘留物體積明顯減?。▓D4),治療后10月余患者正常妊娠。
圖3 MTX 治療過(guò)程中β-HCG 下降曲線
圖4 MTX 治療半年后復(fù)查MRI提示病灶明顯減少
圖1 停經(jīng)9+4周B超提示腹腔妊娠囊
圖2 MRI示平臍水平左側(cè)腹腔內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊組織(2.9cm×2.6cm)
腹腔妊娠是指妊娠囊位于輸卵管、卵巢以及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)的一種異位妊娠,臨床罕見(jiàn),發(fā)生率約為10.9/10萬(wàn),占異位妊娠的9.2‰[1]。Studdiford等[2]于1944年提出了腹腔妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)輸卵管、卵巢無(wú)異常;(2)不存在子宮腹膜瘺;(3)妊娠組織存在于腹腔內(nèi)。約1/4的腹腔妊娠發(fā)生于子宮周?chē)拈g隙(最常見(jiàn)于子宮直腸窩),亦可發(fā)生于其他腹腔內(nèi)間隙及盆腹腔器官表面[3]。
腹腔妊娠的典型臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似,都表現(xiàn)為下腹痛、停經(jīng)及陰道流血[4-6]。當(dāng)妊娠囊種植于胃腸道系膜表面時(shí),可出現(xiàn)胃腸刺激及梗阻表現(xiàn),也可有早飽、惡心、嘔吐、腹瀉、直腸出血及便秘等癥狀[7]。孕周小時(shí)體檢一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),孕周較大時(shí)腹壁可觸及包塊及胎兒肢體,且胎兒與子宮分離[4-6]。
腹腔妊娠雖然臨床少見(jiàn),但其死亡率約為輸卵管妊娠的8倍[8],最常見(jiàn)的死亡原因?yàn)楦骨粌?nèi)出血及胎兒腹腔內(nèi)死亡后引起感染。早期診斷及治療可顯著改善患者預(yù)后。但是腹腔妊娠的診斷相對(duì)困難,臨床上往往是因腹腔內(nèi)出血探查偶然發(fā)現(xiàn)。腹腔妊娠的診斷主要依賴(lài)于超聲檢查,經(jīng)驗(yàn)不同的超聲醫(yī)師診斷腹腔妊娠的敏感度為50%~90%不等[8-10],孕周越小則檢查陽(yáng)性率越低,且其早期診斷與妊娠部位相關(guān),盆腔異位妊娠囊相對(duì)易于發(fā)現(xiàn),但也容易與普通異位妊娠混淆。本例患者妊娠囊位于臍旁,超聲檢查極易漏診,而盆腔多次檢查亦無(wú)妊娠囊及腫物發(fā)現(xiàn),考慮特殊部位異位妊娠的可能,遂擴(kuò)大檢查范圍至整個(gè)腹部后發(fā)現(xiàn)孕囊。與超聲檢查比較,MRI對(duì)盆腹腔的檢查更加全面,更易于發(fā)現(xiàn)異位妊娠囊,兩種輔助檢查手段相結(jié)合,能提高腹腔妊娠的術(shù)前診斷率。腹腔鏡檢查是腹腔妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn),尤其對(duì)于懷疑腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定的患者。
Aaron等[3]綜述了自1965年至2009年8月之間報(bào)道的早期腹腔妊娠225例,其中87.8%的患者接受手術(shù)治療,其主要原因是大部分的腹腔妊娠在術(shù)中確診。但手術(shù)治療術(shù)中出血量多,不同部位腹腔妊娠的術(shù)中平均出血量為1 450ml,25%的患者接受了輸血。腹腔妊娠與普通異位妊娠相比,手術(shù)難度更大、出血更多、妊娠物附著部位臟器損傷更常見(jiàn)。
隨著診斷技術(shù)的提高,早期腹腔妊娠的非手術(shù)診斷率升高,使保守治療成為可能。Aaron等[3]報(bào)道腹腔妊娠的保守治療成功率約50%。與輸卵管妊娠相同,常用的保守治療方法為MTX 肌肉內(nèi)注射、MTX 局部用藥、氯化鉀胎心內(nèi)注射或以上方法聯(lián)合。血清β-HCG 水平可以反映滋養(yǎng)層細(xì)胞活性,因此往往用于預(yù)測(cè)輸卵管妊娠MTX 保守治療的成功性[11]。許多研究表明在輸卵管妊娠的治療中,β-HCG 大于2 000U/L,妊娠囊直徑大于3.4cm 時(shí),妊娠囊破裂風(fēng)險(xiǎn)增加,患者接受手術(shù)治療的概率增加[12-13]。然 而,Shippey 等[14]曾 用 胎 囊 內(nèi)MTX 聯(lián)合胎心內(nèi)氯化鉀注射并多次反復(fù)肌肉內(nèi)MTX 注射保守治療肝右葉腹腔妊娠,該例患者治療前β-HCG 89 927U/L,治療后70d余β-HCG 降至正常,1年后復(fù)查肝臟MRI未提示異常;Crespo等[15]曾用單次胎囊內(nèi)MTX 注射及單次MTX 肌肉內(nèi)注射成功保守治療子宮直腸窩腹腔妊娠,患者治療前β-HCG 28 810U/L,治療周期后β-HCG 降至正常。這些個(gè)案的報(bào)道提示,血清β-HCG 水平不能很好地預(yù)測(cè)腹腔妊娠保守治療的有效性,保守治療的成功性可能與妊娠囊附著部位有關(guān),以上兩例保守治療成功可能與肝臟及直腸窩處適宜行MTX 局部治療相關(guān)。因腹腔妊娠相對(duì)少見(jiàn),目前尚無(wú)預(yù)測(cè)保守治療成功與否的金指標(biāo)。在治療過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血紅蛋白水平及β-HCG 水平的下降情況,及時(shí)調(diào)整治療方案,必要時(shí)行急診手術(shù)。
本例患者M(jìn)RI檢查提示妊娠囊位于左側(cè)腹部平臍,考慮妊娠囊種植降結(jié)腸表面或系膜,有胎心搏動(dòng),β-HCG 水平進(jìn)行性升高,提示妊娠囊血運(yùn)充分,因此手術(shù)導(dǎo)致大出血及損傷鄰近臟器的風(fēng)險(xiǎn)較大,嘗試保守治療,待胚胎死亡、β-HCG 水平下降、胚胎著床部位血運(yùn)減少后再視需要決定是否進(jìn)行手術(shù),同時(shí)做好胎盤(pán)部位滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死導(dǎo)致內(nèi)出血的手術(shù)準(zhǔn)備??紤]妊娠囊種植于腸管表面,行胎心內(nèi)注射氯化鉀或胎囊內(nèi)MTX 介入治療難度大,因此嘗試行MTX肌肉內(nèi)注射。首次MTX 肌肉注射后,胚胎死亡,但β-HCG 輕度上升,考慮為滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死使β-HCG 釋放至血液循環(huán)中?;颊哂谐掷m(xù)性腹痛,但生命體征平穩(wěn),推測(cè)與滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死出血、局部血腫刺激腸管及腹膜有關(guān),未予手術(shù),但予以嚴(yán)密觀察。再次MTX 注射治療后,β-HCG 下 降 迅 速。第3 次MTX 注 射 后,β-HCG 進(jìn)行性下降至正常,半年后復(fù)查MRI示病灶明顯減小,妊娠殘留物直徑約1cm。患者治療后10月余正常妊娠。
在本例患者的治療過(guò)程中,嚴(yán)密觀察有無(wú)腹痛及生命體征改變,并分析其原因,通過(guò)監(jiān)測(cè)血β-HCG 水平動(dòng)態(tài)變化,嚴(yán)密監(jiān)視異位妊娠囊破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血的可能性。B超提示胎心消失提示胚胎死亡,β-HCG 水平進(jìn)行性下降提示滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死,治療有效。
綜上所述,B 超醫(yī)師對(duì)于β-HCG(+),宮腔及雙側(cè)附件區(qū)均未見(jiàn)明顯孕囊的情況,應(yīng)加大檢查范圍,以便早期診斷特殊部位的異位妊娠,早期干預(yù),避免急診手術(shù)。由于腹腔妊娠發(fā)病率低,尚無(wú)預(yù)測(cè)保守治療成功與否的金指標(biāo),在患者生命體征平穩(wěn)、具備急診手術(shù)的條件下,可嘗試保守治療,根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。根據(jù)妊娠囊附著部位的不同,選擇不同的保守治療方案。本例患者治療前β-HCG 水平72 448 U/L,為文獻(xiàn)報(bào)道的單用MTX 肌肉注射治療異位妊娠成功的最高水平?;颊咴谑状蜯TX 治療后出現(xiàn)腹痛,β-HCG 水平下降緩慢,處于平臺(tái)期,考慮滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死物刺激腸管可能性大,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征平穩(wěn),繼續(xù)嘗試MTX 治療。若患者有生育要求,β-HCG 降至正常范圍內(nèi)可嘗試受孕,不必等待至病灶完全消失。本例患者β-HCG 水平降至正常后10月余正常妊娠。
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