卵泡未破裂黃素化周期行凍融胚胎移植的結局分析

姚秋萍，王麗萍，方春霞，張紅霞，江楠，常永富

（浙江省嘉興市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，嘉興 314000）

近年來，隨著凍融胚胎移植（FET）技術的發(fā)展，促排卵周期中剩余的可用胚胎，以及為了避免卵巢過度刺激綜合征發(fā)生實施全胚冷凍的胚胎得以冷凍保存并用于再次解凍移植，增加了促排卵周期的累計妊娠率。FET 常用的內膜準備方案有自然周期方案和人工周期方案。月經規(guī)律、排卵正常的患者常采用自然周期方案進行FET 內膜準備。但有文獻報道月經規(guī)律的女性中約11.2%發(fā)生卵泡未破裂黃素化（LUF）［1］。LUF 是指卵泡生長到一定時期不排卵，出現卵泡膜細胞和顆粒細胞發(fā)生黃素化的現象。LUF患者黃體期雌激素和孕酮（P）水平顯著降低［2］。擬行FET 的患者出現LUF是否取消移植，觀點不一。本文回顧性分析69個LUF 周期和同期578個正常自然排卵周期的臨床資料，比較兩組FET 臨床結局有無差異，探討LUF對FET 結局的影響。

資料和方法

一、研究對象

選擇2010年1月至2014年4月在我院生殖醫(yī)學中心采用自然周期準備子宮內膜的647個FET周期，其中LUF周期69個（LUF 組），同期正常自然排卵周期578個（對照組）。納入標準：因輸卵管因素、子宮內膜異位癥、男性因素及其他因素導致不育，月經周期正常（25～35d），年齡＜40歲的患者。排除子宮內膜息肉、排卵日子宮內膜厚度＜7.5mm者。所有患者均未應用人絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發(fā)排卵，為了保證對照研究的可比性，兩組患者移植日開始給予相同的黃體支持，黃體酮注射液（廣州白云山明興制藥）20mg肌肉注射，1次／d，加地屈孕酮片（雅培，荷蘭）10mg口服，2次／d。

二、研究方法

1.卵泡監(jiān)測及胚胎移植：月經第10 天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況及子宮內膜厚度。當優(yōu)勢卵泡直徑≥14mm 時，每日上午B超監(jiān)測排卵，并于9～10點取空腹靜脈血檢測血清雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、P水平，以預測排卵時間。排卵后或出現LUF后繼續(xù)監(jiān)測血清P水平，P≥10nmol／L的第1天（稱P上升日）決定胚胎移植日期（又稱胚胎移植決定日）。因前一次取卵周期冷凍的胚胎有第2天（D2）和D3胚胎，因此P上升日后的第1 天移植D2卵裂期胚胎；P上升日后的第2天移植D3卵裂期胚胎（D2和D3胚胎比例詳見后文）。

2.LUF 診斷標準：B 超監(jiān)測見正常卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)展到直徑20mm 左右仍不破裂而出現：（1）優(yōu)勢卵泡體積不變，囊壁逐漸增厚或內部回聲逐漸增強，2～4d后卵泡內出現大量光點；（2）卵泡體積迅速增大至30～50 mm 或更大，內部有網狀強回聲，甚至呈囊實性，血清P＞9.5nmol／L［3］。

3.胚胎凍融方法及評價標準：采用玻璃化快速冷凍法或程序慢速冷凍法，冷凍方案及冷凍試劑的選擇、冷凍過程均按本中心常規(guī)進行。按照之前的文獻標準［4］結合本中心實際情況，復蘇后的胚胎分級標準為：Ⅰ級，卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透亮，碎片＜5%；Ⅱ級，卵裂球稍不均勻或形狀稍不規(guī)則，有或無胞漿顆粒現象，碎片＜20%；Ⅲ級，卵裂球明顯不均勻或形狀明顯不規(guī)則，胞漿有顆?，F象，碎片在20%～50%之間；Ⅳ級，卵裂球嚴重不均勻或形狀嚴重不規(guī)則，胞漿有顆?，F象，碎片＞50%。第2天細胞數≥4個，第3天細胞數≥6個，形態(tài)評級為Ⅰ級或Ⅱ級的胚胎，視為優(yōu)質胚胎［5］。

4.評價指標：觀察兩組患者移植日子宮內膜厚度、移植決定日P水平及上升值、胚胎種植率、臨床妊娠率及流產率等。移植后28～30d行B 超檢查提示宮腔內孕囊及胎心搏動者為臨床妊娠；孕28周前妊娠終止者為流產，早期流產物中需見絨毛組織。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者的基本情況及前一次促排卵周期資料比較

兩組患者年齡、不育年限、不育原因（輸卵管因素、子宮內膜異位癥、男性因素及其他因素所占比例及原發(fā)性不育患者比例）比較，無顯著性差異（P＞0.05）；前一促排卵周期所用促排卵方案、卵胞漿內單精子注射（ICSI）比例、Gn天數、Gn總量、基礎卵泡刺激素（FSH）、獲卵數、2PN 受精率、可用胚胎數（前一周期新鮮胚胎移植數＋冷凍胚胎數）、胚胎凍存方法等比較，亦無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、兩組患者ET 情況、妊娠結局比較

兩組患者移植日子宮內膜厚度、優(yōu)質胚胎數、平均移植胚胎數、移植D2／D3胚胎周期數比較，無顯著性差異（P＞0.05）。LUF 組移植決定日P 水平［（13.99±4.26）nmol／L］顯著低于對照組［（15.15±4.20）nmol／L］，且LUF 組移植決定日P 水平與前1日的差值即P 上升值［（6.07±2.71）nmol／L］也顯著低于對照組［（8.57±2.71）nmol／L］（P ＜0.05）。LUF 組胚胎種植率、臨床妊娠率分別為11.56%和18.84%，顯著低于對照組的22.85%和35.99%（P＜0.05）。兩組的流產率及持續(xù)妊娠率比較，無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者基本情況及前一次促排卵周期資料比較［（±s），n（%）］

表1 兩組患者基本情況及前一次促排卵周期資料比較［（±s），n（%）］

組 別 周期數 年齡（歲） 不育年限（年）采用長方案 采用短方案 其他方案LUF組 69 29.65±3.96 3.87±3.35 42（60.87） 26（37.68） 1（1.45）對照組 578 29.65±3.86 3.72±2.80 387（66.96） 183（31.66） 8（1.38）組 別 周期數 采用ICSI Gn天數（d） Gn總量（U） 基礎FSH（U／L） 獲卵數（枚）LUF組 69 18（26.09） 9.65±1.56 1 948.9±723.7 5.71±1.66 16.93±9.2 4對照組 578 191（33.04） 9.52±1.61 2 026.5±822.0 5.45±1.31 15.92±6.82組 別 周期數 2PN 受精率 可用胚胎數（枚）程序化冷凍 玻璃化冷凍LUF組 69 714／1 111（64.27） 8.74±4.15 44（63.8） 25（36.2）對照組 578 5 704／8 717（65.44） 8.22±3.76 374（64.7） 204（35.3）

表2 兩組患者ET 情況及臨床結局比較［（±s），n（%）］

表2 兩組患者ET 情況及臨床結局比較［（±s），n（%）］

注：與對照組比較，＊P＜0.05

組別 周期數 移植決定日P（nmol／L）P上升值（nmol／L）移植日子宮內膜厚度（mm）優(yōu)質胚胎數（枚）平均移植胚胎數（枚）LUF組 69 13.99±4.26＊ 6.07±2.71＊9.77±1.78 1.32±0.67 2.13±0.48對照組 578 15.15±4.20 8.57±2.71 10.28±4.25 1.36±0.76 2.06±0.41組別 周期數 移植D3胚胎周期數胚胎種植率妊娠率 流產率 持續(xù)臨床妊娠率LUF組 69 64（92.75） 18／147（11.56）＊ 13／69（18.84）＊ 2／13（15.38） 11／13（84.62）對照組 578 526（91.00） 271／1 186（22.85） 208／578（35.99） 24／208（11.54） 184／208（88.46）

討 論

FET 治療結局受多種因素影響，包括胚胎質量、胚胎種植與子宮內膜發(fā)育的同步性及子宮內膜容受性等。FET 周期內膜準備常用方案有自然周期、激素替代周期和促排卵周期，有文獻報道各種不同方案之間，臨床妊娠率、活產率比較并無顯著性差異［6］。因自然周期符合胚胎著床的生理要求，且簡便、經濟，因此對于擬行FET、排卵正常的患者多選擇自然周期進行內膜準備。然而，自然周期中，發(fā)生LUF者并不少見。LUF 發(fā)生的內分泌機制可能與LH 峰水平不足或LH 上升緩慢有關，繼而導致排卵異常、顆粒細胞上LH 受體表達異常、卵泡液中前列腺素減少等有關［7］。發(fā)生LUF 的患者往往黃體期短，表現為黃體功能不足，孕激素水平低［8］。正常月經周期中，排卵后P 水平迅速增加，于LH 峰后8d左右達到高峰，黃體期P使子宮內膜上皮向分泌期轉化，調節(jié)許多著床相關基因在著床期的子宮內膜表達，子宮腔上皮出現大量胞飲突，誘導子宮內膜容受性增強、著床窗開放［9］。著床窗的特定期間，子宮內膜在雌、孕激素作用下發(fā)生一系列與胚胎發(fā)育同步的、有利于胚胎著床的形態(tài)結構變化，對胚胎具有容受性，使胚胎順利著床。適當濃度的P 水平對胚胎著床至關重要。如孕激素水平過低、黃體功能不足、內膜發(fā)育滯后等均會影響胚胎著床和妊娠維持，導致流產甚至不孕。

發(fā)生LUF的患者因其P 水平低、黃體功能不全，理論上可能對FET 臨床結局不利，臨床上對于發(fā)生LUF的患者是否需要取消FET 仍然存在爭議。Xu等［10］的研究報道，LUF 組種植窗口期（LH峰后第7～11天）血清P水平顯著低于正常排卵組，子宮內膜的雌激素受體和孕激素受體表達升高，整合素ανβ3表達降低，影響子宮內膜的分泌功能、蛻膜化及基質降解，導致子宮內膜容受性降低，從而影響胚胎著床。故有些生殖中心在自然周期擬行FET時對發(fā)生LUF 的患者，取消移植［11-12］。而Wang等［3］對144例LUF患者的FET 周期進行研究，與同期866例正常排卵患者相比，兩組的胚胎種植率、臨床妊娠率等臨床結局比較并無統(tǒng)計學差異，認為LUF周期并不影響臨床結局；該研究中，所有患者接受相同的黃體支持，自FET 日開始，每日給予黃體酮20mg。此后他們在2010年的另一項研究［13］中，對LUF 周期比排卵周期提前1d開始并加強了黃體支持，使得移植日P 水平高于排卵組（無統(tǒng)計學意義），同樣獲得相似的妊娠率。余蘭等［14］的研究顯示LUF 患者在明確的LH 峰監(jiān)測下，于尿LH 峰下降日給予黃體酮進行黃體支持，2～3d后行FET，其臨床妊娠率與自然排卵周期相似。

有文獻報道自然周期FET 是否使用黃體支持，臨床妊娠率并無顯著性差異［15］。同樣，Eftekhar等［16］研究認為黃體支持對自然周期FET 臨床妊娠率無影響。亦有研究表明對于子宮內膜正?；颊?，黃體期僅需少量的雌激素和孕激素即可滿足生殖需要［17］。基于上述關于自然周期黃體支持的報道及Wang等［3］研究的結果，本研究對LUF組與對照組自移植日采用相同的黃體支持，使兩組的臨床結局更具可比性，以探討P 低于正常排卵組的LUF 患者FET 妊娠率是否降低。本研究中，兩組患者年齡、不育年限，以及前一次取卵周期的相關臨床資料比較均無統(tǒng)計學差異，均未采用HCG 誘發(fā)排卵，FET 周期中內膜厚度及移植的優(yōu)質胚胎數亦無顯著性差異。通過B超監(jiān)測排卵和血清P水平檢測，以排卵后或出現LUF 后P≥10nmol／L 的第1 天決定胚胎移植日，P上升日后第1天移植D2卵裂期胚胎，P上升日后第2天移植D3卵裂期胚胎。對于LUF組，根據LUF 定義，以P 上升日決定FET 日比監(jiān)測LH 峰更合理。最近，Dong等［18］研究顯示以監(jiān)測P上升結合B超檢查，相比單純B超監(jiān)測排卵日來確定自然周期FET 日，前者有更高的臨床妊娠率，說明P測定對決定FET 時機有顯著的臨床意義。LUF 組移植決定日P 水平為（13.99±4.26）nmol／L，比 前1 日P 上 升 幅 度 為（6.07±2.71）nmol／L，顯著低于對照組，表明P分泌不足，且上升幅度不夠。低水平的P不利于胚胎著床，因而胚胎著床率和臨床妊娠率低。有研究表明FET 后妊娠組移植日P水平高于未孕組，移植后4d未妊娠組和妊娠結局不良組P水平低于宮內活胎組，移植日P 水平對FET 子宮內膜容受性有一定預測價值［19］。黃曉卉等［20］比較自然周期FET 妊娠組與未妊娠組，發(fā)現妊娠組的移植第4日血清P水平與移植日的差值顯著高于未孕組，認為體內有一定上升水平的P是胚胎著床的必需條件。本研究LUF 組胚胎種植率和妊娠率分別為11.56%、18.84%，顯著低于對照組的22.85%、35.99%，與上述研究一致，LUF組血清P 水平低，使FET 妊娠率降低，因此建議LUF周期取消FET。

綜上所述，LUF周期P水平低，上升幅度低，導致FET 胚胎種植率和妊娠率降低。擬自然周期行FET 的患者，如出現LUF，建議取消周期。是否可通過加強黃體支持來提高LUF 患者的妊娠率，尚需進一步的研究探討。

［1］ Dal J，Vural B，Caliskan E，et al.Power Doppler ultrasound studies of ovarian，uterine，and endometrial blood flow in regularly menstruating women with respect to luteal phase defects［J］.Fertil Steril，2005，84：224-227.

［2］ Koninckx PR，Kennedy SH，Barlow DH.Endometriotic disease：the role of peritoneal fluid［J］.Hum Reprod Update，1998，4：741-751.

［3］ Wang L，Qiao J，Liu P，et al.Effect of luteinized unruptured follicle cycles on clinical outcomes of frozen thawed embryo transfer in Chinese women［J］.J Assist Reprod Genet，2008，25：229-233.

［4］ 莊廣倫.現代輔助生殖技術［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：240-241.

［5］ 趙慶紅，楊菁，尹太郎，等.快凍和慢凍法對胚胎復蘇結局的比較［J］.武漢大學學報（醫(yī)學版），2011，32：269-272.

［6］ Groenewoud ER，Cantineau AE，Kollen BJ，et al.What is the optimal means of preparing the endometrium in frozen-thawed embryo transfer cycles？A systematic review and metaanalysis［J］.Hum Reprod Update，2013，19：458-470.

［7］ 裴菲，張媛媛，魏兆蓮.未破裂卵泡黃素化綜合征在人工授精術中發(fā)生的相關因素分析［J］.生殖醫(yī)學雜志，2013，22：134-136.

［8］ 張麗珠 主編.臨床生殖內分泌與不育癥［M］.第2版.北京：科學出版社，2001：446-447.

［9］ 朱桂金，徐蓓，李舟.孕酮調節(jié)子宮內膜的容受性［J］.生殖醫(yī)學雜志，2013，22：272-275.

［10］ Xu W，Yang J，Jiang L，et al.Impact of luteinized unruptured follicles on endometrial receptivity［J］.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2011，31：181-184.

［11］ 王曉蘭，劉能輝，李艷萍，等.3種子宮內膜準備方案對凍融胚胎移植的臨床結局比較［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2011，21：431-434.

［12］ 程昭霞，曲文玉，王蔓.自然周期凍融胚胎移植日雌二醇水平對妊娠結局的影響［J］.中國實用婦科與產科雜志，2012，28：393-394.

［13］ 王麗娜，李蓉，喬杰，等.胚胎解凍移植周期移植日和移植后3天血清雌孕激素水平對臨床結局的影響［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18：127-129.

［14］ 余蘭，馬延敏，賈嬋維，等.卵泡不破裂黃素化周期行凍融胚胎移植的臨床結局分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2013，21：150-152.

［15］ Kim CH，Lee YJ，Lee KH，et al.The effect of luteal phase progesterone supplementation on natural frozen-thawed embryo transfer cycles［J］.Obstet Gynecol Sci，2014，57：291-296.

［16］ Eftekhar M，Rahsepar M，Rahmani E.Effect of progesterone supplementation on natural frozen-thawed embryo transfer cycles：a randomized controlled trial［J］.Int J Fertil Steril，2013，7：13-20.

［17］ Young SL. Oestrogen and progesterone action on endometrium：a translational approach to understanding endometrial receptivity［J／OL］.Reprod Biomed Online，2013，27：497-505.

［18］ Dong Z，Sun L，Zhang H，et al.The frozen-thawed embryo transfer timing determined by serum progesterone level：a retrospective follow-up study［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，181：210-213.

［19］ 邵小光，史艷彬，佟玉.在凍融胚胎移植當日即時評估血清孕酮的價值［J］.生殖醫(yī)學雜志，2013，22：270-272.

［20］ 黃曉卉，劉美，江成龍，等.自然周期凍融胚胎移植的相關因素分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20：114-115.