腹膜透析患者的生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)不良和慢性炎癥的相關(guān)性研究

蔡建永834700新疆塔城市人民醫(yī)院

張光全 林琦遠(yuǎn) 黃雄 廖忠 吳先麟610051四川省成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科

腹膜透析患者的生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)不良和慢性炎癥的相關(guān)性研究

蔡建永
834700新疆塔城市人民醫(yī)院

目的：探討腹膜透析患者的生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)不良和慢性炎癥的相關(guān)性。方法：收治行腹膜透析患者50例，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量：由專職護(hù)理人員采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（SGA）進(jìn)行評(píng)估，以SGA＜5分為營(yíng)養(yǎng)不良。透析患者常用的健康相關(guān)的生命質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該內(nèi)容包括36個(gè)問(wèn)題和8個(gè)維度。以血清C反應(yīng)蛋白（CRP）≥8mg/L為存在慢性炎癥。結(jié)果：營(yíng)養(yǎng)良好組生活質(zhì)量明顯低于非炎癥患者（P＜0.05），炎癥患者生活質(zhì)量明顯低于非炎癥患者（P＜0.05）。結(jié)論：腹膜透析患者的生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀況和是否存在炎癥有著密切的關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)狀況越好，患者沒(méi)有炎癥，生活質(zhì)量就越好。

腹膜透析；生活質(zhì)量；營(yíng)養(yǎng)不良；相關(guān)性研究

腹膜透析（CAPD）是利用腹膜作為半滲透膜，利用重力作用及濃度差異，將體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)排出體內(nèi)，以維持水、電解質(zhì)平衡的目的[1]。在透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，增加了預(yù)后的負(fù)性影響。為探討腹膜透析患者的生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)不良和慢性炎癥的相關(guān)性，本文收集持續(xù)不臥床腹膜透析的患者進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年3月-2014年8月收治行腹膜透析患者50例，年齡42～76歲，平均55.8歲，疾病類型：終末期糖尿病腎病17例，尿毒癥19例，急性腎衰竭14例。

方法：①對(duì)所有患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量：由專職護(hù)理人員采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（SGA）進(jìn)行評(píng)估，以SGA＜5分營(yíng)養(yǎng)不良。②生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方法：透析患者常用的健康相關(guān)的生命質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該內(nèi)容包括36個(gè)問(wèn)題和8個(gè)維度，即生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感功能和精神健康。③慢性炎癥狀況評(píng)價(jià)方法：以血清C反應(yīng)蛋白（CRP）≥8 mg/L為存在慢性炎癥。

結(jié)果

不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者的生活質(zhì)量比較：營(yíng)養(yǎng)良好組生理機(jī)能評(píng)分（75±21）分，生理職能評(píng)分（37±12）分，軀體疼痛評(píng)分（79±22）分，總健康狀況評(píng)分（40± 18）分，精力評(píng)分（62±18）分，社會(huì)功能評(píng)分（65±22）分，情感功能評(píng)分（62±33）分，精神健康評(píng)分（70±18）分。營(yíng)養(yǎng)不良組生理機(jī)能評(píng)分（58±23）分，生理職能評(píng)分（26±11）分，軀體疼痛評(píng)分（67±27）分，總健康狀況評(píng)分（34±21）分，精力評(píng)分（35±22）分，社會(huì)功能評(píng)分（53±26）分，情感功能評(píng)分（51±33）分，精神健康評(píng)分（66±22）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

炎癥與非炎癥患者生活質(zhì)量比較：炎癥組生理機(jī)能評(píng)分（76±21）分，生理職能評(píng)分（38±12）分，軀體疼痛評(píng)分（79± 22）分，總健康狀況評(píng)分（41±18）分，精力評(píng)分（63±18）分，社會(huì)功能評(píng)分（64± 22）分，情感功能評(píng)分（63±33）分，精神健康評(píng)分（71±18）分。非炎癥組生理機(jī)能評(píng)分（57±23）分，生理職能評(píng)分（25±11）分，軀體疼痛評(píng)分（66±27）分，總健康狀況評(píng)分（33±21）分，精力評(píng)分（34±22）分，社會(huì)功能評(píng)分（52±26）分，情感功能評(píng)分（50±33）分，精神健康評(píng)分（65±22）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

討論

目前透析患者生存質(zhì)量明顯低于正常人群。因?yàn)樗麄冃枰鎸?duì)疾病造成的惡心、嘔吐等消化道癥狀，血色素下降造成的活動(dòng)耐力下降，不能進(jìn)行正常的生活、工作[2]。腹膜透析患者需要每天透析4次，也嚴(yán)重地影響了他們與社會(huì)的接觸，并且需要面對(duì)經(jīng)濟(jì)、家庭的壓力，都會(huì)使患者的生存質(zhì)量下降[3]。當(dāng)然不同國(guó)家的患者，疾病對(duì)生存質(zhì)量的影響程度是不同的。

本組資料結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)良好組生活質(zhì)量明顯低于非炎癥患者。

綜上所述，腹膜透析患者的生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀況和是否存在炎癥有著密切的關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)狀況越好，患者沒(méi)有炎癥，生活質(zhì)量就越好。

[1]劉燁.探討腹膜透析患者并亞臨床甲減與營(yíng)養(yǎng)及炎癥狀況的相關(guān)性[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（14）：62-63.

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單孔腹腔鏡保膽取石的臨床應(yīng)用

張光全 林琦遠(yuǎn) 黃雄 廖忠 吳先麟
610051四川省成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.26

摘 要 目的：探討單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)的療效。方法：收治單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)患者45例，作為試驗(yàn)組；同期收治三孔腹腔鏡保膽取石術(shù)患者45例，作為對(duì)照組，回顧分析其臨床資料。結(jié)果：兩組手術(shù)均順利。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：?jiǎn)慰赘骨荤R保膽取石術(shù)安全可行，微創(chuàng)有美容意義，但手術(shù)操作難度增加，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

關(guān)鍵詞 保膽取石；單孔腹腔鏡；臨床應(yīng)用

Abstract Objective：To explore the curative effect of single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation. Methods：45 patients with single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation were selected as the experimental group.45 patients with three hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation were selected at the same time as the control group.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：The operations of two groups were successful.The operation time of the experimental group was more than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion：The single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation is safe and feasible，and minimally invasive with beauty significance，but the operation difficulty is increased，the operation time is significantly prolonged.

Key words Gallbladder preserving lithotomy；Single hole laparoscope；Clinical application

采用更加微創(chuàng)的方法和技術(shù)治療膽囊結(jié)石病是近年行業(yè)內(nèi)的積極動(dòng)向。本院在開(kāi)展單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索單孔保膽取石技術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2014年12月收治單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)患者45例，作為試驗(yàn)組，其中男21例，女24例，年齡18～31歲，平均（17.83±14.46）歲；病例選擇膽囊內(nèi)1～3枚結(jié)石，膽囊結(jié)石膽囊收縮功能正常者。對(duì)照組：回顧性分析本院同期45例常規(guī)腹腔鏡保膽取石術(shù)資料。年齡19～32歲，平均（18.15±13.58）歲。兩組均排除膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者。兩組術(shù)前合并癥：心電圖異常9例（10.0％），慢性支氣管炎5例（5.6％），糖尿病11例（12.2％），高血壓病7例（7.8％）。兩組患者膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)枚及膽囊收縮功能，年齡及術(shù)前合并癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

方法：試驗(yàn)組采用日常普通腹腔鏡全套；單孔特殊器械：30°5 mm腹腔鏡，臍部孔輔助器，直角分離鉗，弧形電鉤，弧形分離鉗。手術(shù)操作：氣管插管全身麻醉，患者仰臥呈大字位，頭高40°，左側(cè)20°，顯示器放患者右側(cè)，主刀和助手位于患者左側(cè)。林龍英等采用患者分腿位[1]，術(shù)者位于患者兩腿之間，助手位于患者左側(cè)扶鏡。在臍上緣直形切開(kāi)皮膚15 mm，建立氣腹，腹內(nèi)壓力維持在12～14 mmHg。經(jīng)此孔分別從右到左插入5 mm trocar 1個(gè)，10 mm trocar 1個(gè)，5 mm trocar 1個(gè)；或臍下全層切開(kāi)腹壁15～20 mm放入單孔通道套管，再經(jīng)通道套管分別放入3個(gè)trocar。術(shù)者右手抓鉗上提膽囊槳膜，左手持分離鉗檢查膽囊頸管有無(wú)結(jié)石嵌頓。于膽囊底部電鉤切開(kāi)膽囊10 mm，吸凈膽汁。電子或纖維膽道鏡或硬性膽道鏡由右側(cè)戳孔經(jīng)切開(kāi)的膽囊底放入，用取石網(wǎng)籃直接套取，較大結(jié)石適度切開(kāi)膽囊底長(zhǎng)度后用吸引器管將結(jié)石擠出膽囊外。膽道鏡下鹽水反復(fù)沖洗膽囊，確認(rèn)膽囊內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石，并能直視下看到膽囊管開(kāi)口及膽汁溢出。采用5/0可吸收線連續(xù)縫合膽囊黏膜層，再返回連續(xù)縫合膽囊槳膜層。膽囊縫合滿意者可不按引流，若擔(dān)心漏膽，放置20號(hào)血槳引流管1根，間斷縫合臍部皮下兩針，切口不縫，用1張創(chuàng)可貼拉攏。對(duì)照組采用常規(guī)三孔法插入腹腔鏡及兩個(gè)操作器械，保膽取石操作步驟和細(xì)節(jié)與單孔基本相同。

觀察指標(biāo)：①術(shù)后出院前復(fù)查超聲確定膽囊內(nèi)無(wú)殘石；②術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、結(jié)石復(fù)發(fā)等；③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后5年結(jié)石復(fù)發(fā)率，進(jìn)行對(duì)照分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用％表示，兩組間差異采用t或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)均順利無(wú)中轉(zhuǎn)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、結(jié)石復(fù)發(fā)等指標(biāo)對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組手術(shù)時(shí)間試驗(yàn)組多于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組2例和對(duì)照1例術(shù)后輕度漏膽，50～100 mL/d，持續(xù)3～75 d。兩組出院前均復(fù)查超聲膽囊內(nèi)無(wú)殘石，見(jiàn)表1。

討論

保膽手術(shù)本身存在爭(zhēng)議，近年所采用的術(shù)式方法主要是小切口、腹腔鏡輔助下小切口、全腹腔鏡等多種手段。筆者開(kāi)展保膽手術(shù)20年共1 400余例，上述3種方法均采用過(guò)，而且基本達(dá)到熟練程度的基礎(chǔ)上探索單孔腹腔鏡保膽技術(shù)，其臨床實(shí)踐體會(huì)到，單孔腹腔鏡保膽比三孔腹腔鏡保膽要困難的多，尤其是縫合膽囊切口的操作難度較大，手術(shù)時(shí)間比三孔平均多1倍。其他如術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、結(jié)石復(fù)發(fā)等，單孔與三孔沒(méi)有什么差別。單孔保膽取石術(shù)的價(jià)值還是在美容意義上，尤其是年輕女性膽囊結(jié)石患者。

為了安全施行單孔保膽取石術(shù)，有如下體會(huì)：適應(yīng)證選擇：①體形不能太肥胖；②術(shù)前膽囊結(jié)石無(wú)癥狀及體征；③術(shù)前超聲波檢查膽囊收縮功能正常，無(wú)炎癥影像征；④腹部無(wú)手術(shù)史。對(duì)施術(shù)者的要求：①必須是三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)熟練者；②具有三孔腹腔鏡保膽取石術(shù)20例以上操作經(jīng)驗(yàn)者。對(duì)操作器械的要求：①5 mm腹腔鏡；②5 mm弧形分離鉗和持針鉗；③纖維或電子膽道鏡；④單孔通道套管。

單孔保膽取石術(shù)雖然比三孔困難，下列技術(shù)能助順利完成操作：①首先是手術(shù)節(jié)奏放慢，看準(zhǔn)后操作，可有效避表1 保膽取石術(shù)患者觀察指標(biāo)比較分析（x±s）

觀察指標(biāo) 試驗(yàn)組（n=45） 對(duì)照組（n=45） χ2/t P手術(shù)時(shí)間（min） 91.4±9.5 59.8±5.1 2.45 0.02術(shù)中出血量（mL） 11.5±0.6 12.3±0.6 1.34 0.18術(shù)后并發(fā)癥[例（％）]2（4.4） 1（2.2） 2.34 0.31住院時(shí)間（d） 4.8±1.3 5.1±2.2 1.18 0.25住院費(fèi)用（萬(wàn)元） 1.2±0.9 1.1±0.8 2.12 0.06結(jié)石復(fù)發(fā)[例（％）]1（2.2） 3（6.7） 3.70 0.054免副損傷。②用5 mm腹腔鏡做單孔操作，手術(shù)者往往感覺(jué)光源差，手術(shù)區(qū)域較暗，以下幾點(diǎn)可有效提高手術(shù)野亮度：用進(jìn)口原裝的光纖線；光源亮度開(kāi)最大；勤擦洗腹腔鏡；助手精力集中把握好腹腔鏡方向和角度；手術(shù)室房間內(nèi)的照明適當(dāng)調(diào)暗，術(shù)者感覺(jué)要好些。③關(guān)于筷子效應(yīng)的問(wèn)題，這是單孔腹腔鏡操作技術(shù)的固有問(wèn)題，目前還無(wú)有效的方法能完全克服，文獻(xiàn)報(bào)道加2 mm輔助操作小孔雖然既方便操作[2]，又不會(huì)留下明顯瘢痕，但實(shí)質(zhì)上是兩孔而非單孔含義。要使單孔筷子效應(yīng)降到最低，取決于操作者的實(shí)際熟練程度。④膽囊取出的結(jié)石，不要急于拿出腹腔外，放入小塑料袋中，待操作完成，手術(shù)創(chuàng)面檢查結(jié)束后一次拿出來(lái)不再回頭，可縮短手術(shù)時(shí)間。⑤縫合膽囊技術(shù)，目前保膽術(shù)縫合膽囊切口方法較多，采用間斷、連續(xù)、“8”字，一層或分層等方法，其體會(huì)：a.膽囊壁厚度選擇是否分層縫合，膽囊壁薄者腹腔鏡下難以做到分兩層縫合，膽囊壁厚的選擇連續(xù)縫合膽囊黏膜后折反回再連續(xù)縫合膽囊槳膜層最好；b.壁薄者間斷縫合或連續(xù)縫合針眼容易發(fā)生漏膽；采用“8”字縫合比較滿意；c.全層縫合膽囊壁后，再間斷縫合一層，膽囊外觀形態(tài)明顯改變，影響術(shù)后膽囊功能恢復(fù)，此方法建議慎用。⑥是否放引流，決定于膽囊縫合是否滿意，若膽囊壁厚選擇的是連續(xù)縫合膽囊黏膜后折返回再連續(xù)縫合膽囊槳膜層者，此種情況膽囊縫合嚴(yán)密，基本無(wú)漏膽之慮，可不放引流。

參考文獻(xiàn)

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表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者的生活質(zhì)量比較（分）

表2 炎癥與非炎癥患者生活質(zhì)量比較（分）

[3]蔣紅櫻，廖云娟，黃旭.營(yíng)養(yǎng)不良和慢性炎癥

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Correlation of quality of life in patients with peritoneal dialysis and malnutrition and chronic inflammation

Cai Jianyong
The People's Hospital of Tacheng City，Xinjiang 834700

Objective：To discuss the correlation of quality of life in patients with peritoneal dialysis and malnutrition and chronic inflammation.Methods：50 patients with peritoneal dialysis were selected，measurement of the trophic state：by full-time nursing personnel with comprehensive nutritional assessment scale（SGA）were evaluated，with SGA＜5 divided into malnutrition.Dialysis patients used health related quality of life scale（SF-36）were evaluated，the content including 36 questions and 8 dimensions. Serum C reactive protein（CRP）is≥8 mg/L for the presence of chronic inflammation.Results：Quality of life good nutrition group significantly lower than non inflammation patients（P＜0.05）；the quality of life in patients with inflammation was significantly lower than the non inflammation patients（P＜0.05）.Conclusion：There is close relationship between quality of life in patients with peritoneal dialysis and malnutrition and chronic inflammation.The better nutritional status，the patient has no inflammation，the better the quality of life.

Peritoneal dialysis；Quality of life；malnutrition；Correlation

Clinical application of single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy

Zhang Guangquan，Lin Qiyuan，Huang Xiong，Liao Zhong，Wu Xianlin
Department of Hepatobiliary Surgery，the Sixth People's Hospital of Chengdu City，Sichuan Province 610051

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.25