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    射波刀技術(shù)現(xiàn)狀與發(fā)展及其臨床應(yīng)用

    2015-12-22 06:28:56胡立宏鄭國寶
    醫(yī)療衛(wèi)生裝備 2015年3期
    關(guān)鍵詞:射波放射治療劑量

    胡立宏,程 瑞,張 倩,鄭國寶

    射波刀技術(shù)現(xiàn)狀與發(fā)展及其臨床應(yīng)用

    胡立宏,程 瑞,張 倩,鄭國寶

    介紹了射波刀的組成、結(jié)構(gòu),從照射系統(tǒng)、影像引導(dǎo)、呼吸追蹤技術(shù)、目標(biāo)參考系4個(gè)方面闡述了射波刀的技術(shù)特點(diǎn),重點(diǎn)分析了第四代射波刀(G4)較第三代射波刀(G3)所具有的技術(shù)優(yōu)勢,并通過具體臨床應(yīng)用實(shí)踐,指出射波刀對于一些體積較小、手術(shù)困難、伽馬刀和加速器難以治療以及隨呼吸運(yùn)動(dòng)的腫瘤病例有著良好的臨床效果,是放射治療的有力工具。

    射波刀;技術(shù)優(yōu)勢;腫瘤

    0 引言

    1951年,瑞典神經(jīng)外科醫(yī)生Lekshell提出了立體定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)概念,并于1967年發(fā)明了治療頭部病變的伽馬刀。1985年,Colombo等將經(jīng)過改造的直線加速器用于立體定向放射治療,發(fā)明了顱腦X刀[1-2]。1992年,美國斯坦福大學(xué)神經(jīng)外科醫(yī)生Adler發(fā)明了技術(shù)更先進(jìn)的射波刀[3],并于2001年8月通過美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,F(xiàn)DA)全身腫瘤放射治療認(rèn)證,將病變治療范圍拓展到全身。

    1 射波刀技術(shù)現(xiàn)狀

    1.1 射波刀的組成

    射波刀主要由6個(gè)部分組成[4-5](如圖1所示):(1)由機(jī)械臂(manipulator)及直線加速器(linear accelerator)組成的機(jī)器人照射系統(tǒng)(robotic delivery sys tem);(2)由安裝在治療室天花板上的2部X線源和治療床兩側(cè)90°正交的2部X線平板探測器(image detector)組成的靶區(qū)定位系統(tǒng)(targeting system);(3)治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment planning system);(4)治療床(treatment couch);(5)紅外線同步追蹤攝像機(jī)(synchronycamera);(6)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)集成與控制系統(tǒng)。

    1.2 射波刀的技術(shù)特點(diǎn)

    1.2.1 機(jī)器人照射系統(tǒng)靈活精準(zhǔn)

    機(jī)器人照射系統(tǒng)可產(chǎn)生6 MV治療用X線且僅有150 kg的輕型直線加速器安裝在可做6軸轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)械臂上并隨機(jī)械臂靈活地運(yùn)動(dòng)[6],機(jī)械臂重復(fù)定位精度為0.2 mm,保證了定位的精準(zhǔn)度。在4.4 m× 5.5 m的機(jī)械臂活動(dòng)范圍內(nèi),不同半徑的球面上有100個(gè)固定的節(jié)點(diǎn),其中每個(gè)節(jié)點(diǎn)有12個(gè)投射方向,機(jī)械臂可精確地移動(dòng),且在指定位置上精確地停止,最多可形成1 200條射束。對頭部病灶,照射距離為650或800 mm;對體部病灶,照射距離為800~1 000 mm。采用等中心或非等中心照射,形成圓球面或橢圓球面射野分布,可使頭頸部腫瘤治療精度達(dá)到0.95 mm,胸腹部腫瘤呼吸追蹤精度達(dá)到1.5 mm[7]。

    1.2.2 影像引導(dǎo)功能強(qiáng)大,擺位及治療中定位精度高

    放射治療一般需要比較精確的固定裝置,使影像定位時(shí)的患者體位與治療時(shí)保持一致。而射波刀對于患者的體位固定要求不是很嚴(yán)格,因?yàn)樗ㄟ^2組正交的kV級X線攝像,在治療前進(jìn)行數(shù)字重建圖像(digital reconstructedly radiograph,DRR)配準(zhǔn),可以使治療位置與計(jì)劃(定位)位置有很好的一致性,并且在治療過程中可以通過圖像引導(dǎo)隨時(shí)校正患者位置,保證位置精度在1 mm以內(nèi)。

    1.2.3 同步呼吸追蹤(Synchrony),實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)治療定位

    為解決腫瘤靶區(qū)隨呼吸發(fā)生三度空間位移的問題,呼吸門控技術(shù)要求X線的發(fā)射與患者呼吸某一周期同步,這樣就只有在一個(gè)很小的呼吸周期內(nèi)可以進(jìn)行照射;呼吸保持技術(shù)要求患者在治療過程中保持某一呼吸狀態(tài),那些肺功能有缺陷的患者很難做到;而同步呼吸追蹤技術(shù)通過建立患者自然呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)體表運(yùn)動(dòng)模式和體內(nèi)腫瘤三度空間的連鎖關(guān)系,得到自然呼吸周期中腫瘤的四維影像模式,并將此四維影像模式回饋到機(jī)器人手臂,帶動(dòng)直線加速器X線束向相應(yīng)的方向照射,從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的、精準(zhǔn)的四維照射[8-9]。

    1.2.4 唯一利用人體骨架結(jié)構(gòu)作為目標(biāo)參考系的放療系統(tǒng)

    射波刀利用顱內(nèi)病灶與顱骨之間、脊柱與其周圍腫瘤之間的固定對應(yīng)關(guān)系進(jìn)行腫瘤病灶定位[10],形成顱骨追蹤(6Dskull)和脊柱追蹤(X-sight-spine)2種追蹤方法。對于隨呼吸運(yùn)動(dòng)的腫瘤,需植入4~6粒金標(biāo)(fiducial)建立靶目標(biāo)參考系,再利用同步呼吸追蹤功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤。對于盆腔等軟組織部位腫瘤,因隨呼吸運(yùn)動(dòng)幅度小,所以只需植入金標(biāo)建立靶目標(biāo)參考系就可實(shí)現(xiàn)精確定位。對于肺部某些部位腫瘤,因腫瘤組織密度遠(yuǎn)大于肺組織密度,利用X-sight-lung追蹤軟件可將腫瘤從肺組織中識別并實(shí)施同步呼吸追蹤定位。

    2 射波刀技術(shù)發(fā)展

    2.1 劑量率提高

    第三代射波刀(G3)劑量率為400 cGy/min,第四代射波刀(G4)劑量率提高到800或1 000cGy/min[11],縮短了照射出束時(shí)間,提高了治療效率。

    2.2 路徑優(yōu)化

    G3射波刀治療過程中,機(jī)械臂需按順序走完計(jì)劃中每一路徑上的所有空間節(jié)點(diǎn),包括不出射線的空間節(jié)點(diǎn)。而G4射波刀則可跳過不出射線的空間節(jié)點(diǎn),減少了機(jī)械臂的走位運(yùn)動(dòng),縮短了走位時(shí)間。

    2.3 軟件更加豐富

    在G3射波刀的簡單(simplex)和迭代(iterative)2種劑量算法基礎(chǔ)上,G4射波刀增加了被譽(yù)為劑量計(jì)算黃金標(biāo)準(zhǔn)的蒙特卡羅(Monte Carlo)算法,并且通過更大容量的X線攝像機(jī)實(shí)現(xiàn)了專門治療前列腺癌的追蹤軟件(InTempo)。

    2.4 突破了SGI服務(wù)器瓶頸

    通過增加CDMS工作站,使G4射波刀承擔(dān)了G3射波刀SGI服務(wù)器的患者DRR圖像生成、患者數(shù)據(jù)存儲與備份、CT及MR定位圖像傳輸?shù)墓ぷ魅蝿?wù),從而使SGI服務(wù)器只需執(zhí)行患者治療控制工作,優(yōu)化了工作流程,大大提高了工作效率。

    2.5 自動(dòng)更換準(zhǔn)直器

    G4射波刀增加了準(zhǔn)直儀更換器(Xchange)。治療過程中,計(jì)算機(jī)操控機(jī)械臂上的準(zhǔn)直儀更換器自動(dòng)更換準(zhǔn)直器,無需治療人員進(jìn)入治療室進(jìn)行人工更換。

    2.6 加大了機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)空間

    G4射波刀影像板由G3的地面上90°正交改為落地式,隱藏在地板內(nèi),增加了機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)空間,從而增加了節(jié)點(diǎn)數(shù),入射角度也更為靈活。

    2.7 MLC功能及自動(dòng)成型功能

    最新的射波刀可帶有多葉光柵(multi-leaf collimator,MLC),自動(dòng)形成各種不規(guī)則射野,并且可通過機(jī)頭前方的六邊形附件自動(dòng)形成12個(gè)不同大小孔徑的準(zhǔn)直器。

    3 射波刀的臨床應(yīng)用

    我院于2010年4月引進(jìn)射波刀,截止到2014年2月,已治療全身各部位腫瘤患者827例?;仡櫺允占?010年4月至2011年9月治療的322人次(其中41人再次治療或第三次治療)患者資料:顱內(nèi)152例(47.2%),胸部 100例(31%),腹部 52例(16.1%),脊髓脊柱腫瘤16例(5%),盆腔2例(0.6%);其病種分別為:原發(fā)肺癌及肺轉(zhuǎn)移癌100例,原發(fā)腦瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤120例,肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌31例,胰腺癌21例,脊柱轉(zhuǎn)移癌16例,其余為全身其他腫瘤。下面簡單介紹射波刀治療的一些初步經(jīng)驗(yàn)。

    3.1 顱內(nèi)良性腫瘤

    (1)當(dāng)垂體瘤患者瘤體較大且不能耐受開顱手術(shù)時(shí),可使用射波刀分次治療。處方劑量分割成3~5次給予,既可達(dá)到有效控制腫瘤的目的,又能同時(shí)減輕顱內(nèi)不良反應(yīng)[12]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我院治療的50例垂體瘤患者在治療后均有不同程度改善。圖2為某垂體瘤患者在射波刀治療前、后增強(qiáng)MRI影像圖。該患者76歲,腫瘤體積1.4 cm3,因年齡較大不能手術(shù),分割3次射波刀治療,處方總劑量20 Gy,腫瘤周邊70%等劑量線包繞95%腫瘤體積。盡管視神經(jīng)和視交叉距離腫瘤非常近,但對二者的劑量限制很成功,治療后視力未受影響,而且治療后復(fù)查,MRI顯示腫瘤體積明顯縮小。

    圖2 垂體瘤射波刀治療前、后增強(qiáng)MRI比較

    (2)中、小型聽神經(jīng)瘤是放射外科治療的良好適應(yīng)證之一。射波刀通過實(shí)施低分割照射,可以很好地保存患者的有效聽力。圖3為某左側(cè)聽神經(jīng)瘤患者在射波刀治療前、后增強(qiáng)MRI影像圖。該患者的腫瘤體積為1.5 cm3,腫瘤附近有金屬異物,無法做伽馬刀治療,實(shí)施分割照射3次、周邊劑量18 Gy的射波刀治療,治療后隨訪患者腫瘤縮小,且聽力正常。

    圖3 聽神經(jīng)瘤射波刀治療前、后增強(qiáng)MRI比較

    3.2 脊髓、脊柱及椎管內(nèi)外的腫瘤

    Ryu等[13]的16例射波刀治療脊髓腫瘤患者結(jié)果顯示,在其治療結(jié)束后未發(fā)現(xiàn)與射波刀治療有關(guān)的并發(fā)癥,并且在6個(gè)月后的隨訪中也沒有出現(xiàn)明顯的疾病進(jìn)展,同時(shí)減輕了患者痛苦,提高了患者生活質(zhì)量[14]。本組16例脊髓、脊柱及椎管內(nèi)外的轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)射波刀治療后,多數(shù)腫瘤得到控制,1/3腫瘤縮小。

    3.3 神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤

    根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,肺癌、肝臟腫瘤、胰腺癌、腎臟腫瘤、前列腺癌、骨腫瘤和一些婦科腫瘤也可應(yīng)用射波刀進(jìn)行放射治療[15]。由于Synchrony呼吸追蹤系統(tǒng)可在治療過程中追蹤及捕捉腫瘤的活動(dòng),因此射波刀在立體定位放射治療領(lǐng)域中的作用獨(dú)一無二。本組100例肺癌患者接受射波刀治療后,腫瘤基本沒有明顯進(jìn)展,表現(xiàn)為35名患者完全緩解、60名患者部分緩解、3名患者的腫瘤穩(wěn)定及2名患者的病情惡化。本組31例肝癌患者接受射波刀治療,70%的患者情況好轉(zhuǎn),腫瘤縮小。Koong[16-17]及其研究隊(duì)伍發(fā)表的2項(xiàng)研究顯示,佐以Synchrony呼吸追蹤系統(tǒng)的射波刀治療局部晚期胰腺癌,可使病情得到控制;在有效保護(hù)盆腔等臟器的前提下,可進(jìn)一步提高前列腺癌靶區(qū)照射的總劑量[18]。

    4 結(jié)語

    射波刀系統(tǒng)以其先進(jìn)的交互式機(jī)器人技術(shù),精確操控X線以共面和非共面、聚焦和非聚焦、等中心和非等中心的照射方式治療腫瘤;以實(shí)時(shí)拍片驗(yàn)證體位和影像引導(dǎo)糾偏的方法確保擺位的準(zhǔn)確性;以同步呼吸追蹤系統(tǒng)得到自然呼吸周期中腫瘤四維影像模式,從而帶動(dòng)直線加速器X線束實(shí)施動(dòng)態(tài)的、精準(zhǔn)的四維照射,提供了傳統(tǒng)放射外科治療所無法比擬的靶區(qū)照射的高度精確性,解決了患者呼吸運(yùn)動(dòng)的難題。該系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)唯一利用人體骨架結(jié)構(gòu)作為目標(biāo)參考系的放療系統(tǒng),是兼容放射外科和放射治療的新一代設(shè)備,能治療全身病灶且治療過程無創(chuàng)或微創(chuàng),分割次數(shù)少,單次劑量高,并發(fā)癥少,恢復(fù)期短。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床應(yīng)用的日漸成熟,射波刀系統(tǒng)必將造福越來越多的腫瘤患者。

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    (收稿:2014-03-15 修回:2014-07-26)

    (欄目責(zé)任編校:李惠萍 傅 靂)

    Present situation,development and clinical application of Cyberknife

    HU Li-hong,CHENG Rui,ZHANG Qian,ZHENG Guo-bao
    (Department of Tumor,the 150th Hospital of the PLA,Luoyang 471031,Henan Province,China)

    Cyberknife is introduced for its composition,structure,irradiation system,image guiding,respiration tracking technique and target reference system.The technical advantages of the fourth-generation Cyberknife are analyzed over the third-generation one.Clinical trials show that Cyberknife behaves well in the tumor with small body,moving synchronously with breath or difficult to be cured by operation,Gamma knife and accelerator.[Chinese Medical Equipment Journal,2015,36(3):110-112,115]

    Cyberknife;technical advantage;tumor

    R318;TH774

    A

    1003-8868(2015)03-0110-04

    10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.03.110

    胡立宏(1970—),男,副主任技師,主要從事放射物理方面的研究工作,E-mail:hulihong_1970@sohu.com。

    471031河南洛陽,解放軍150醫(yī)院腫瘤科(胡立宏,程 瑞,張倩,鄭國寶)

    程 瑞,E-mail:378393166@qq.com

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