平樂正骨手法復位配合支具動態(tài)治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位50例

雷超陽 趙文海 朱明海

（1長春中醫(yī)藥大學研究生2013級，長春130000；2長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科，長春130000；3河南省洛陽正骨醫(yī)院矯形骨科，洛陽471002）

平樂正骨手法復位配合支具動態(tài)治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位50例

雷超陽1趙文海2朱明海3

（1長春中醫(yī)藥大學研究生2013級，長春130000；2長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科，長春130000；3河南省洛陽正骨醫(yī)院矯形骨科，洛陽471002）

目的觀察采用平樂正骨手法復位配合支具固定動態(tài)治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒的臨床療效。方法選擇河南省洛陽正骨醫(yī)院50例60髖采用平樂正骨手法復位配合支具固定治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位并進行平均18個月的隨訪研究，觀察4個治療階段的X線片的髖臼指數(shù)（acetabular index AI）和髖臼深度與寬度比值（acetabular index of depth to w idt AI（D/W））的動態(tài)變化。結果四個階段堅持治療50例60髖AI由治療前平均（36.32±2.01）°減少到（24.58±3.28）°，平均每月減少0.65°；AI（D/W）平均由治療前平均（13.20±4.58）%增加到（24.20±3.50）%，平均每月增加0.61%。AI的回復過程和AI（D/W）值的增加過程皆優(yōu)于健側的生理反饋。結論認為在堅持平樂正骨動靜結合、筋骨互橫、內外兼治、醫(yī)患合作的理論基礎上采用平樂正骨手法復位配合支具對發(fā)育性髖關節(jié)脫位治療可獲得較好的療效。

發(fā)育性髖關節(jié)脫位；髖臼指數(shù)；髖臼深度和寬度比值；手法復位；支具

發(fā)育性髖關節(jié)脫位（develompmental dislocation of the hip，DDH），原名稱為先天性髖關節(jié)脫位（congenital dysplasia or dislocation of the hip），美國矯形外科醫(yī)師協(xié)會［1］，北美小兒矯形外科醫(yī)師學會（POSNA）和美國兒科協(xié)會在90年代正式將CDH改為DDH，髖關節(jié)脫位是一種比較常見的髖關節(jié)畸形，其包括了從髖臼發(fā)育遲緩、發(fā)育不成熟、發(fā)育不良、髖關節(jié)半脫位乃至髖關節(jié)全脫位的一系列病理變化。DDH的發(fā)病率不同的種族和地區(qū)發(fā)病率差別很大，在我國的發(fā)病率為0.91‰～8.2‰，平均為3.9‰，北方地區(qū)高于南方地區(qū)，女多于男，約為6:1，右側少于左側，雙側同時患病少見，由于不同地區(qū)的差異和醫(yī)療資源的分布不均衡，其漏診率也較高。發(fā)育性髖關節(jié)脫位的治療和年齡密切相關，其治療原則是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。筆者從發(fā)育性髖關節(jié)脫位的病因病理機制出發(fā)，以平樂正骨的基本理論為基礎，對平樂正骨手法復位配合支具動態(tài)治療該病的療效及其優(yōu)越性進行了探討，研究平樂正骨手法的優(yōu)缺點，總結影響復位的因素及復位后并發(fā)癥的原因和預防方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組50例全部來自于河南省洛陽正骨醫(yī)院2010年3月—2013年3月門診就診的病例。全部采用平樂正骨手法復位配合支具治療，其中男8例，單側脫位5例；女42例，單側脫位35例；治療前最大年齡2歲1個月，最小2個月，平均年齡10個月。髖臼指數(shù)（AI）平均36.32°，髖臼深度與寬度比值（AI（D/W））平均21.47%。隨訪12個月至2年，平均18個月，所有病例均為首次就診且后期配合此法治療，未曾改用它法。

1.2 治療方法

1.2.1 雙肩皮肯鏈式吊帶固定適用2～12月患兒，這個年齡階段的患兒大部分髖關節(jié)處肌肉、韌帶、關節(jié)囊發(fā)育比較松弛，患兒髖關節(jié)處于蛙式位一般能自動復位，此時只需用雙肩皮肯吊帶蛙式位固定即可，如不能復位，可視情況調整雙肩皮肯吊帶外展度數(shù)，直至復位，1周后拍片。期間需有專門人照看，防止磨傷背部及臀部皮膚，每3個月復查一次。

1.2.2 平樂正骨手法復位固定適用于年齡12個月～24個月的患兒及12個月以內自助復位困難的患兒。操作方法：以右髖為例，患兒仰臥，術者面對患兒，術者用右手握住患兒右側小腿上部和膝關節(jié)，前屈內收進行牽引，與此同時左手拇指扣住髂前上棘，其余四肢按住大轉子，由后上向下推動大轉子，可使股骨頭深入臼內，聽到“彈響聲”即表示成功復位。復位成功后蛙式位高分子塑料支具固定即可，可適度調整松緊度。如復位困難者先行內收肌松解或下肢皮膚牽引兩周左右，內收肌松解的方法分為手法按摩和內收肌切斷術，按摩松解方法為大拇指輕柔緊張的內收肌肌腹并屈曲外展髖關節(jié)，每次30分鐘，每日2次，以髖關節(jié)能輕松外展90°為標準，固定時間為3個月。

1.2.3 改良外展支具固定此期由蛙式位固定改用外展支具固定，外展45°～60°位固定，患者需大部分時間固定，治療時間約為3～6個月，每3個月復查一次。

1.2.4 康復功能鍛煉去除支架后加強髖關節(jié)功能鍛煉，訓練患兒行走，并口服河南省洛陽正骨醫(yī)院自制中成藥小兒活血止痛顆粒，一次9 g，一日2次。此期治療約為3個月。

1.3 觀察指標所有病例要求在治療前、治療后及每3個月復查拍攝雙髖關節(jié)DR片，觀察復位后股骨頭的維持和髖臼的發(fā)育指標并進行比較。①髖臼指數(shù)（acetabular index，AI）：測量髖臼深度和斜度，為髖臼上外緣的切線與兩側“Y”形軟骨連線所形成的夾角，表示髖臼發(fā)育的程度；②髖臼深度與寬度比值（acetabular index of depth to widt，AI（D/W））:W表示髖臼的寬度自髖臼外側緣至髖臼內側緣的距離，D表示髖臼深度，骨盆平片上，恥骨聯(lián)合上緣與髖臼外上緣連線至髖臼底的最大距離。AI（D/W）=D/W×100%。

2 結果

2.1 臨床療效本組50例60髖全部完成治療，并且一次性復位成功，5例5髖后期治療過程中再次脫位，手法復位成功率91.67%，2例2髖出現(xiàn)股骨頭壞死。根據(jù)四級功能評定標準，53髖復位滿意，優(yōu)良率88.33%。

2.2 AI、AI（D/W）變化復位后18個月AI、AI（D/W）變化如下表所示，患側AI的下降幅度、AI（D/W）的增加幅度明顯大于健側P＜0.01。

表1 治療前后AI、AI（D/W）變化（x±s）

3 討論

3.1 平樂正骨手法復位方法探討平樂正骨手法復位在臨床治療中取得了較好的療效，手法復位是治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位的首要環(huán)節(jié)。平樂正骨理論［2］認為，筋骨是人體復雜而平衡的運動系統(tǒng)之總稱。筋束骨、骨張筋，筋與骨的關系頗為密切。在人體中，肌肉收縮產生的力通過肌腱和韌帶作用于骨，不同部位的筋通過骨將力進行有效整合，從而產生協(xié)調統(tǒng)一的運動模式，筋與骨之協(xié)調是保持關節(jié)運動動態(tài)平衡的基礎。平樂正骨手法復位治療發(fā)育性髖脫位是建立在平樂正骨理論基礎上的，其經過長期的臨床應用與實踐，再不斷的改進與創(chuàng)新，其強調復位手法的輕柔，筋骨的動態(tài)互橫，切忌采用暴力手法復位，平樂正骨手法復位在治療該病方面具有較好的優(yōu)勢，而其復位的核心思想在于動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作的基本理論。治療中均一次性復位成功，一次性復位成功率100%，其中有5例5髖出現(xiàn)再次脫位，后期給予切開復位、髖臼成形、股骨轉子下截骨旋轉內固定術，術后恢復良好，已基本痊愈。平樂正骨認為對于手法復位再次脫位的患兒，切忌反復、多次的手法整復，以免股骨頭遭到嚴重創(chuàng)傷，從而導致股骨頭壞死，特別是股骨頭骨骺核未出現(xiàn)前尤應注意。從臨床治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位的經驗來看，影響復位的因素眾多，主要有髂腰肌橫跨阻擋關節(jié)囊、盂唇阻擋、關節(jié)囊與髖臼組織粘連、髖臼內軟組織纖維化等因素。

3.2 支具固定在治療中作用的探討保守治療方法很多，主要根據(jù)的原則是harris定律［3］：頭臼同心性復位是髖關節(jié)發(fā)育的先決條件。年齡愈小發(fā)育速度愈快，復位后頭臼互相刺激［4］，尤其關節(jié)運動更能促進髖關節(jié)的發(fā)育，保守治療就是維持髖關節(jié)于屈曲外展外旋位，保持頭臼同心，促進髖臼和股骨頭發(fā)育。但是髖關節(jié)復位后長時間處于屈曲外展外旋位，關節(jié)面壓力增高，會導致骨骺軟骨因血管受壓、阻塞而缺血，從而引起股骨頭缺血性壞死。發(fā)育性髖關節(jié)脫位復位后必須進行牢靠的固定，固定時間一定要長，一般認為固定時間最少需9個月，且必須堅持動靜結合的固定方法，在動態(tài)治療過程中預防股骨頭的缺血壞死。本文2例髖出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，原因可能是支具固定過緊或者復位后股骨頭壓力過大導致，其經過后期長期治療，已基本痊愈。手法復位后常用的固定方法有pavlik吊帶、石膏固定、鋁制支架、可塑性高分子塑料支具等，筆者臨床治療中主要采用雙肩皮肯鏈式吊帶、可塑性高分子塑料支具動態(tài)固定，雙肩皮肯鏈式吊帶類似于pavlik吊帶，其可根據(jù)復位情況，適時動態(tài)調整外展角度，具有操作簡便、舒適等特點。高分子塑料支具［5］優(yōu)勢在于新型固定材料塑形能力強，不易折斷，不阻擋X線，拍片或透視均能清晰顯示髖關節(jié)的形態(tài)，不怕大小便浸蝕，同時多孔結構具有透氣功能，也便于觀察皮膚情況，防止皮膚壓傷，便于髖關節(jié)復位塑形，有利于患兒雙下肢活動，可以促進髖關節(jié)的發(fā)育，減低髖臼內的壓力，降低股骨頭的缺血壞死的風險。支具固定對髖關節(jié)并非絕對的制動，而是一個持續(xù)的動態(tài)調整的過程，既起到固定的作用，不至于使復位的股骨頭再次脫出，同時又有利于患側髖關節(jié)的活動，其固定理念符合harris定律。對于各種固定方法的優(yōu)缺點，國內外許多學者都有許多的探討，陳博昌［6］等人采用pavlik吊帶治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位，認為使用Pavlik吊帶是一種安全和有效的治療方法，Pavlik吊帶使用最長至年齡8個月，其適用范圍具有明顯局限性。鄭毅勇［7］采用蛙式夾板固定治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位，其認為蛙式夾板矯正新生兒DDH能取得滿意的效果，其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作簡單，易于掌握，特別對術后早期進行髖關節(jié)功能鍛煉，步態(tài)練習，避免后期大手術的痛苦和麻煩，療效肯定。臧金鑫［8］認為鋁板支架塑型動態(tài)治療小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位具有明顯優(yōu)越性，鋁板支架的可操作性有利于隨時調整外展角度，尤其蛙式位（屈曲90°外展90°）。總之，無論采用何種固定材料及方法，其核心目的是穩(wěn)妥的蛙式外展位固定。近年來有學者［9］認為在強調穩(wěn)定的同時強調人體位固定法，即外展外旋90°起，逐漸內收至發(fā)生脫位程度，這兩個角度之間的中間值稱為人體位固定的體位，這一體位可以減輕髖臼內壓力，有效預防股骨頭壞死的發(fā)生。但是人體位固定易發(fā)生脫位，初次固定時選擇人體位稍外展10～15°，以后每月減少外展度數(shù)。

4 結論

采用平樂正骨手法復位配合支具動態(tài)治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位具有明顯優(yōu)越性，該方法在平樂正骨動靜結合、筋骨互橫、內外兼治、醫(yī)患合作基本理論的指導下，既強調外固定的重要性，又重視治療過程的細節(jié)，由于隨訪時間較短，對髖關節(jié)的遠期療效觀察有待進一步隨訪研究。

［1］王康，趙群.發(fā)育性髖關節(jié)脫位閉合復位的治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2011，（13）：72.

［2］孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨筋骨互用平衡論——平樂正骨理論體系之平衡理論研究（二）［J］.中醫(yī)正骨，2012，24（10）:73-77.

［3］胡志勇，徐勇強，梁捷予.外展支具配合學步車與改良蛙式石膏治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位療效評價［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009（7）：1050-1052.

［4］程增輝，馬瑞雪.幼兒發(fā)育性髖脫位78例手法復位隨訪報告［J］.中國骨與關節(jié)雜志，2013（8）:431-437.

［5］王成斌，馬守生.高分子材料蛙式支具治療先天性髖脫位［J］.醫(yī)師進修雜志，2002（1）:55.

［6］陳博昌，楊杰，張琚燕，等.Pavlik吊帶早期治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位的療效觀察［J］.中華小兒外科雜志，2009，30（8）:525-528.

［7］鄭毅勇.早期篩查手法復位夾板對新生兒先天性髖關節(jié)發(fā)育不良的效果分析［J］.吉林醫(yī)學，2014（22）：4843-4844.

［8］臧金鑫，劉復奇，葛孚章.鋁板塑型動態(tài)治療發(fā)育性髖脫位76例療效觀察［J］.福建中醫(yī)藥，2003（2）：10-11.

［9］周江寧，李峰，劉復奇.改良蛙式鋁板治療小兒發(fā)育性髖脫位［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009（35）:4406-4407.

Ping le O rthoped ic M an ipu lative Redu ction com b ined w ith Brace Dynam ic in the Treatm en t of Developm en tal Dislocation of the Hip fo r 50 Cases

LEIChaoyang1，ZHAOWenhai2，ZHUMinghai3
（1.Grade2013Greduate，ChangchunUniversity of ChineseMedicine，Changchun130000，China；2.Orthopedicsdepartment，TheAffiliated Hospital of Changchun University of ChineseMedicine，Changchun130021，China；3.Department of orthopedics，LuoyangOrthopedicHospital，Henan Province，Luoyang471002，China）

Ob jective To observe the clinical curative effect of Pingle orthopedic manipulative reduction combined with dynamic brace fixation in the treatment of developmental dislocation of the hip in children.M ethods50 cases of 60 hips in Luoyang Orthopedic Hospital by Pingle orthopedic manipulative reduction combined with brace fixation for the treatment of developmental dislocation of the hip and followed up 18 months on the average.Acetabular index X-ray 4 stages of treatment（acetabular index AI）and acetabular depth and width ratio（acetabular index of depth to widt AI（D/W）） of the dynamic changes were observed.Results 4 stages on treatment of 50 cases of 60 hips by AIbefore treatment the average（36.32+2.01）was reduced to（24.58+3.28）degrees，averagemonthly decline of 0.65 degrees；AI（D/W）by the average before treatment an average of （13.20+4.58）%to（24.20+3.50）%，the averagemonthly increase of 0.61%.The recovery process of AI（D/W）value of the process is better than that of the contralateral physiological feedback. Conclusion We thought that on the basis of insisting on combination of dynamic and static，internal and external therapy，mutual cross doctor-patient cooperation，adopted Pingle orthopedic manipulative reduction combined with brace dynamic in the treatment of developmental dislocation of the hip can obtain good effect.

developmental dislocation of the hip；acetabular index；depth and width ratio of acetabulum；manipulative reduction；brace

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.040

1672-2779（2015）-11-0075-03

：楊杰本文校對：張智

2015-05-15）