通腑泄?jié)岱ㄖ委熉孕牧λソ吒瓕嵶C31例※

付 達 劉 真 王 強 郝曉丹

（河北省石家莊市中醫(yī)院心病一科，石家莊050051）

通腑泄?jié)岱ㄖ委熉孕牧λソ吒瓕嵶C31例※

付 達 劉 真 王 強 郝曉丹

（河北省石家莊市中醫(yī)院心病一科，石家莊050051）

目的應(yīng)用通腑泄?jié)岱ㄖ委熉孕牧λソ吒瓕嵶C患者，觀察該法對心臟功能及中醫(yī)癥候療效的影響，為中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的循證醫(yī)學(xué)積累依據(jù)，為慢性心力衰竭的治療拓展新思路和新方法。方法將符合慢性心力衰竭腑實證的患者隨機分為治療組31例和對照組29例。對照組單純應(yīng)用常規(guī)西藥治療，治療組在應(yīng)用常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用通腑泄?jié)嶂兴帨珓?，并隨癥加減，保證通腑效果，7日為1療程，治療兩個療程。結(jié)果治療組在心功能恢復(fù)、腹脹、水腫等中醫(yī)癥候改善方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論通腑泄?jié)岱捎行Ц纳坡孕牧λソ吒瓕嵶C患者的心臟功能。

通腑泄?jié)?；慢性心力衰竭；腑實證；中西醫(yī)結(jié)合療法

慢性心力衰竭的治療近來已有重大轉(zhuǎn)變，從旨在改善短期血流動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期緩慢的修復(fù)性策略，從采用強心、利尿、擴血管轉(zhuǎn)變?yōu)橐种菩氖抑厮堋?yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，甚至積極應(yīng)用非藥物的器械治療。但心力衰竭患者的生活質(zhì)量差、反復(fù)住院率及病死率高仍是客觀存在的問題，且長期、單一西藥治療存在藥效抵抗、肝腎損害、不良反應(yīng)、價格昂貴等諸多不足。中醫(yī)有關(guān)心力衰竭的病因病機、脈癥方藥見于“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等論述中。辨證多為“本虛標(biāo)實、氣虛血瘀、陽虛水停”，治則多以“溫陽利水”、“益氣活血”為主。筆者在充分總結(jié)臨床治療心衰病經(jīng)驗基礎(chǔ)上，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)三焦理論，提出本病的病機關(guān)鍵是心氣（陽）虛衰、三焦壅塞、水氣運行不暢，遂以通利三焦為“心衰病”的治療法則，其中辨證應(yīng)用“通腑泄?jié)岱ㄍɡ陆埂敝委熉孕牧λソ吒瓕嵶C患者取得良好的療效，現(xiàn)淺談如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月—2014年12月石家莊市中醫(yī)院確診為心力衰竭的住院患者，按照入組標(biāo)準(zhǔn)隨機入組，共60例。其中男性31例，女性29例。所有患者均按照Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為心力衰竭，并符合一級、二級納入標(biāo)準(zhǔn)。其中原發(fā)病為冠心病者27例，肺源性心臟病者15例，高血壓性心臟病者18例。60例患者被隨機分為2組。其中治療組31例，其中男性16例，女性15例；年齡（64.6±4.5）歲；原發(fā)病為冠心病者14例，肺源性心臟病者7例，高血壓性心臟病10例；對照組29例，其中男性15例，女性14例。年齡（64.5± 5.3）歲。原發(fā)病為冠心病者13例，肺源性心臟病者8例，高血壓性心臟病8例。兩組在性別、年齡、病種方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 一級病例篩選將住院的慢性心力衰竭病人納入，進行初步篩選。（1）心力衰竭診斷采用美國Famingham標(biāo)準(zhǔn)［1］；選擇心功能分級為II、III、IV級的患者（采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年心功能分級標(biāo)準(zhǔn)）；（2）其他伴發(fā)癥狀穩(wěn)定并控制在一定范圍內(nèi)；（3）年齡40～70歲；（4）已經(jīng)接受西醫(yī)常規(guī)治療的患者維持原有治療，已經(jīng)接受中藥治療的患者停用中藥治療1周后入組進行治療觀察。

1.2.2 二級病例篩選初級入選病人中符合“腑實證”標(biāo)準(zhǔn)的納入本研究進行隨機分組。腑實證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］（王永炎主編）“便秘病”中“實秘”有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，滿足以下2個主要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷：①腹痛或（和）腹脹，大便干結(jié)或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便后不爽。②舌苔厚（膩），脈弦滑有力。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)凡合并有嚴(yán)重肝腎疾患、低血壓［收縮壓＜90 mmHg（1mmHg=0.13 kPa），舒張壓＜60 mmHg］或心率持續(xù)低于60次/分者、急性左心衰竭、過敏體質(zhì)者，均予以排除。

1.3 治療方法將60例入選病例隨機分為治療組和對照組。

1.3.1 對照組按照2014年中國心力衰竭診斷和治療指南［3］推薦，給予利尿劑、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑（ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑）、β受體阻滯劑、正性肌力藥物、血管擴張劑等常規(guī)治療，根據(jù)病情的不同程度酌情調(diào)整治療方案，堅持指南指導(dǎo)的藥物治療。

1.3.2 治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加服通腑泄?jié)岱郊訙p治療，100 mL/次，4次/d；7日為1個療程，治療2個療程。處方：厚樸15 g，枳實10 g，炒檳榔15 g，郁李仁15 g，麥芽10 g，炒雞內(nèi)金10 g，大黃3～6 g。

治療組通腑標(biāo)準(zhǔn)：大便通暢，同時大便1～2次/日；大便少于1次/日者，加大黃6～9 g（沖服）；服中藥后大便超過2次/日者，中藥停服1天。

1.4 療效觀察

1.4.1 觀察指標(biāo)記錄兩組治療前后水腫、氣喘、腹脹等中醫(yī)癥候積分以及心臟功能情況（心功能分級、心臟彩超EF指數(shù)等）。

1.4.2 安全性監(jiān)測兩組治療前后分別檢測平靜狀態(tài)的血壓、心率、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、尿、便常規(guī)，同時記錄不良事件，進行安全性評價。

1.4.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.3.1 心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：心功能提高2級以上或達正常；有效：心功能提高1級，但不足2級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化：心功能惡化1級或1級以上者。

1.4.3.2 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］心力衰竭“癥狀分級量化表”，制定癥狀積分，按照無、輕、中、重分級各占0，2，4，6分計算。顯效：主次癥基本或完全消失，治療后癥候積分為0或減少≥70%；有效：治療后癥候積分減少≥30%；無效：治療后癥候積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前積分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料先進行探索性分析，符合正態(tài)性和方差齊性后采用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗；等級資料應(yīng)用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05為差別存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后中醫(yī)癥候改善情況比較經(jīng)過治療后比較，治療組水腫、腹脹等中醫(yī)癥狀改善程度均高于對照組（P＜0.05），氣喘癥狀兩組之間比較無顯著差異（P＞0.05），見表1：

表1 兩組治療后中醫(yī)癥候改善情況比較［例（%）］

2.2 兩組治療后心臟功能臨床療效比較兩組在心功能療效改善方面，治療組明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后心臟功能臨床療效比較［例（%）］

2.3 兩組治療后心臟彩超EF等指數(shù)比較經(jīng)過治療后比較，組內(nèi)治療前、后均有明顯的差異性，組間比較時LVEF有較大的差異性（P＜0.05），而LVDD沒有明顯的差異性（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療后心臟彩超EF等指數(shù)比較（±s）

表3 兩組治療后心臟彩超EF等指數(shù)比較（±s）

注：**Compared treatmentgroup and contralgroup:P＜0.01（t=5.7）

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2.4 兩組治療前后血、尿、便常規(guī)及肝腎功能比較治療前后治療組和對照組患者血、尿、便常規(guī)，肝腎功能均未出現(xiàn)異常變化。

3 討論

慢性心力衰竭是一種綜合因素引起的復(fù)雜臨床癥狀群，為各種心臟病的終末階段，是各種心臟病的主要死因。根據(jù)我國2003年的抽樣調(diào)查，成人心力衰竭患病率為0.9%，心力衰竭患者4年死亡率達50%，嚴(yán)重心衰患者1年死亡率高達50%［5］。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心衰的治療理念和手段不斷進步，心衰患者的預(yù)后有了明顯改善，但中醫(yī)藥因其在穩(wěn)定病情、降低住院率、提高生活質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢，仍被廣泛地應(yīng)用于心衰的治療中。

中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會在《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》中將心衰的中醫(yī)癥型概括為“氣虛血瘀”、“氣陰兩虛血瘀”、“陽氣虧虛血瘀”3種基本類型，均可兼見痰飲證［6］。中醫(yī)各家對心力衰竭的辨證論治亦多著眼于“陽虛”“氣虛”“水飲”“血瘀”，治則要求“祛邪不忘固本”“標(biāo)本兼治”。如陳可冀教授［7］認為心衰的最根本中醫(yī)病機為內(nèi)虛，早期主要為心氣心陽虧虛，可兼肺氣虧虛，隨病情發(fā)展及病機變化，心氣心陽虧虛致血運無力，瘀血內(nèi)停；中期脾陽受損，脾虛失運，復(fù)加肺氣虧虛，水道失其通調(diào)，水濕內(nèi)停；后期腎陽虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫。鄧鐵濤教授［8］認為心衰雖然病情復(fù)雜，表現(xiàn)不一，但病機可以概括為本虛標(biāo)實，以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。但亦不乏醫(yī)家另辟蹊徑，對本病提出獨到的見解，楊祥坤教授［9］即認為本病病位已不完全在心，而是在三焦，涉及心肺、脾胃、肝腎等多個臟腑功能失調(diào)。華新宇［10］利用三焦理論分析慢性心力衰竭的病理特點，提出慢性心力衰竭的病理過程為心氣虛→心陽虛→三焦失利→氣水代謝失?！谎５馈ＥK腑→三焦壅塞、痰瘀水?！K腑陰陽俱虛與三焦壅塞虛實夾雜，其中三焦失利、氣水代謝失常是病機關(guān)鍵，強調(diào)疏導(dǎo)三焦、行氣利水當(dāng)貫穿治療慢性心力衰竭的全過程。

在長期臨床應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療慢性心力衰竭患者并取得良好療效基礎(chǔ)上，根據(jù)“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”“三焦者，決瀆之官，水道出焉”等經(jīng)典論述，提出三焦壅塞為慢性心力衰竭重要病理基礎(chǔ)之一和通利三焦為治療慢性心力衰竭重要法則之一的理論，并臨床應(yīng)用通腑泄?jié)岑煼ㄖ委熉孕牧λソ吒瓕嵶C，取得了良好的效果。

《難經(jīng)·六十六難》:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”?！端貑枴れ`蘭秘典論》說:“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。這些經(jīng)典論述，明確闡明了三焦的生理功能為二：其一，主持諸氣，總司全身的氣機和氣化；其二，疏通水道，運行水液?？梢娙箤?、水代謝具有重要的調(diào)控作用。三焦做為六腑之一，以通為用，不通則臟腑氣化失常，水道不通，水邪隨三焦泛濫，上可及頭，下可至足，外可至肌膚，內(nèi)可及臟腑，無所不至，進而產(chǎn)生痰飲、水腫等病變。心為五臟六腑之大主，心動則五臟六腑皆搖，心肺同居上焦，心肺息息相關(guān)，心病日久，必影響肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能，可見咳、喘諸癥；“上焦不治則傳中焦，胃與脾也”，心與脾屬于“火生土”、“母與子”的關(guān)系，心陽旺盛，則脾陽得助，心衰引起心陽虧虛不能溫運脾土，脾不運化，會影響脾的運化、升清、充養(yǎng)四肢及胃的收納腐熟、降濁功能，而見頭暈、乏力、脘腹脹滿諸癥；病及下焦，心與腎必須水火相濟，腎陽方能得心陽之助而化氣行水，心衰心陽虧虛，必將影響腎的化氣行水功能，且影響大腸傳導(dǎo)、小腸泌別清濁及膀胱氣化功能，出現(xiàn)大便不通、尿少肢腫，最終導(dǎo)致三焦壅塞，決瀆不能，水液代謝失常。正如《類經(jīng)·藏象類》所述：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治；則水亂二便”。反言之，若因臟腑功能失調(diào)形成瘀血、痰濁、宿便等病理產(chǎn)物，阻滯三焦水、氣的運行，亦可造成三焦壅塞，從而導(dǎo)致心衰病的纏綿反復(fù)、久治不愈。

綜上論述可看出心衰病其病位已不完全在心，而在三焦，涉及五臟六腑。三焦作為六腑之一，以通為用，因此，補益心氣（陽）是治療心衰病的基礎(chǔ)，而通利三焦、行氣利水是控制心衰病發(fā)展的關(guān)鍵。通利三焦強調(diào)要從整體觀念出發(fā)的同時，上、中、下三焦辨證論治?！稖夭l辨·雜說·治病法論》提出：“治上焦如羽，非輕不舉”；“治中焦如衡，非平不安”；“治下焦如權(quán)，非重不沉”。故治上焦宜“宣”，治中焦宜“和”，治下焦宜“通”。

通法是中醫(yī)的治療大法之一，廣義而言即通暢各種虛實所致滯、瘀、凝、痰、結(jié)等，而狹義的通法是指宣通郁滯、通利二便之法。筆者在臨床治療心衰病過程中，發(fā)現(xiàn)許多患者存在脘腹脹滿、大便秘結(jié)、小便不利、下肢水腫，舌苔濁膩，脈弦滑有力等下焦壅塞的表現(xiàn)，若中醫(yī)給予溫陽利水、強心滌飲等治則往往效果不佳，且此類患者西醫(yī)常規(guī)治療易出現(xiàn)利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不良并發(fā)癥，臨床治療棘手。結(jié)合此類患者的四診所見，筆者認為其下焦壅塞的原因多為胃腸內(nèi)飲食積滯、大便內(nèi)結(jié)、腑氣不通所致下焦壅塞，氣機不利、水道不通，可稱之為心衰病的“腑實證”。心衰病病及下焦，大腸傳導(dǎo)失司致大便不通，膀胱氣化不利致小便不利，而二便不通進一步加重了三焦功能失衡，故此“腑實”在此既是一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素，應(yīng)積極給予干預(yù)治療。正如《素問·標(biāo)本病傳論》言：“小大不利治其標(biāo)”，辨證應(yīng)用通腑瀉濁法使大便通暢，大便通而小便自利，二便通則腑氣通，腑氣通則三焦暢，從而腫消氣平、有效改善心衰癥狀。文中通腑泄?jié)岱揭浴督饏T要略》厚樸三物湯為主方，厚樸、枳實、大黃三味藥組成，厚樸性苦、辛、溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，重用意在行氣消滿；大黃性味苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)；枳實性味苦、辛，微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，兩者合用瀉熱導(dǎo)滯，且大黃有活血散瘀之功，加入檳榔以助厚樸行氣導(dǎo)滯；郁李仁潤腸通便，利水消腫；麥芽、雞內(nèi)金皆有消食健脾化濁之功。諸藥相合，理氣化濕、行氣除滿、消食導(dǎo)滯、通腑泄熱，使肺氣得宣、胃氣以降、腑氣通而三焦調(diào)暢。“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，氣行血行，則瘀血、水飲、痰濁隨之以散。掌握通利達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，則邪實可去，正氣來復(fù)。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥出版社，2002：77-78.

［2］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.6版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994：200-205.

［3］中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會.中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）［J］.中國心血管雜志，2014，42（2）:98-123.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥出版社，2002：81.［5］張健，陳蘭英.心力衰竭［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：9.

［6］冠心病中醫(yī)臨床研究聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會.慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（14）：1258-1230.

［7］潘光明.當(dāng)代名老中醫(yī)治療心衰的臨床經(jīng)驗總結(jié)［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，19（6）：978-980.

［8］尹克春.鄧鐵濤治療心力衰竭經(jīng)驗介紹［J］.江蘇中醫(yī)藥，2002，23（7）：9-10.

［9］王云振.楊祥坤教授從三焦論治慢性心力衰竭［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，11（10）：84-85.

［10］華新宇.慢性心力衰竭中醫(yī)病機的三焦觀［J］.光明中醫(yī)，2010，25（11）：1963-1964.

Tong fu Xiezhuo M ethod in the Treatm en t o f Fush iSynd rom e o f Chronic Heart Failu re fo r 31 Cases

FU Da，LIU Zhen，WANGQiang，HAOXiaodan
（InternalMedicine-CardiovascularDepartment，ShijiazhuangCityHospital of TraditionalChineseMedicine，Shijiazhuang050051，China）

Objective Using Tongfu Xiezhuomethod in the treatment of Fushi syndrome of chronic heart failure，to observe the effect of thismethod on cardiac function and TCM syndrome，and accumulating basis for integrated medicine in the treatment of heart failure，and developing new ideas and methods for the treatment of chronic heart failure.M ethods Patients with chronic heart failure were randomly divided into the treatment group with 31 cases and control group with 29 cases.The control group was treated with conventionalWestern medicine.On the basis of the conventionalWestern medicine，the treatment group took Tongfu Xiezhuo decoction，modified with corresponding disease，and ensured the purgation effect.7 dayswas 1 course.The treatment continued two courses.Results The cardiac function，abdominal distension，edema and other symptoms of the treatment group were better than those of the control group（P＜0.05）. Conclusion Tongfu Xiezhuomethod can effectively improve the cardiac function of chronic heart failure patientswith Fushisyndrome.

Tongfu Xiezhuo；chronic heart failure；Fushi syndrome；therapy of integrated medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.019

1672-2779（2015）-11-0037-03

：蘇玲本文校對：李永新

2015-04-17）

河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目（No：2013963）