糖尿病濕性壞疽中醫(yī)證型與細(xì)菌感染的相關(guān)性研究※

范 洪 王元松 王慶海 張金彪

（1河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實驗診斷科，滄州061001；2河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院科教科，滄州061001）

糖尿病濕性壞疽中醫(yī)證型與細(xì)菌感染的相關(guān)性研究※

范 洪1王元松2王慶海2張金彪1

（1河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實驗診斷科，滄州061001；2河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院科教科，滄州061001）

目的探討糖尿病濕性壞疽中醫(yī)辨證不同分型與細(xì)菌感染的相關(guān)特點，為中醫(yī)辨證和治療提供理論依據(jù)。方法按照中醫(yī)辨證分型理論，將234例糖尿病患者辨證分為3型，并對患者的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，利用（培養(yǎng)儀器型號）自動細(xì)菌生長系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定，分析糖尿病濕性壞疽患者中醫(yī)辨證不同分型細(xì)菌感染的特點和規(guī)律性。結(jié)果所有患者感染細(xì)菌幾率：革蘭陽性菌＞革蘭陰性菌＞真菌＞混合感染。其中G+菌感染中金黃色葡萄球菌感染率顯著高于其他細(xì)菌（χ2=7.6，P＜0.01）；在G-菌感染中大腸埃希菌感染率顯著高于其他細(xì)菌（χ2=9.1，P＜0.01）；在厭氧菌感染中二氧化碳嗜纖維桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌感染率顯著高于其他細(xì)菌（χ2=11.8，P＜0.01）；在真菌感染中白色念珠菌感染率明顯高于其他細(xì)菌（χ2=7.1，P＜0.01）。三種中醫(yī)辨證分型組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。氣陰兩虛型主要感染菌為革蘭陽性菌（F=8.2，P＜0.01）；熱毒濕盛型主要感染菌群為革蘭陰性菌（F=21.7，P＜0.01）；氣血兩虛型主要感染菌群為真菌或混合感染（F=41.1，P＜0.01；F=10.0，P＜0.01）。結(jié)論根據(jù)糖尿病濕性壞疽患者細(xì)菌感染特點可輔助中醫(yī)對該病辨證分型；亦可根據(jù)中醫(yī)辨證分型提高易感染菌的預(yù)防能力。

糖尿?。粷裥詨木?；中醫(yī)證型；細(xì)菌感染；消渴；中醫(yī)瘍科

糖尿病足（Dinbetic Foot，DF）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)會導(dǎo)致病情逐漸加重，嚴(yán)重者需截肢甚至死亡。國外資料顯示4%～10%的糖尿病患者會發(fā)生足潰瘍，而糖尿病截肢者占所有非創(chuàng)傷性低位截肢患者的40%～60%，且截肢后30 d內(nèi)的死亡率為10%。細(xì)菌感染是糖尿病濕性壞疽的主要病因之一，其預(yù)后與細(xì)菌感染程度及感染是否得到控制密切相關(guān)。明確糖尿病濕性壞疽中醫(yī)辨證不同分型細(xì)菌感染的分布特點；解釋細(xì)菌感染中醫(yī)證型發(fā)展的規(guī)律性；闡明糖尿病濕性壞疽中醫(yī)辨證與細(xì)菌感染的相關(guān)性；以達(dá)到糖尿病濕性壞疽中醫(yī)辨證的統(tǒng)一性。本文作研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)觀察2006年1月—2014年11月，本院中醫(yī)外科收治的糖尿病濕性壞疽患者234例，其中男120例、女114例；年齡33～85歲，平均年齡（63.7± 10.1）歲；糖尿病病程3～29年，平均病程（11.5±7.6）年；糖尿病濕性壞疽病程1～72周，平均病程（5.0±1.3）周。診斷采用美國感染協(xié)會的糖尿病足感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本的采集表淺創(chuàng)面用無菌生理鹽水清潔傷口表面，用無菌拭子直接接觸潰瘍底部并旋轉(zhuǎn)2～3周沾取膿液或分泌物。深部用無菌器械從潰瘍深部正常和壞死組織的交界處取樣，無菌保存及時送檢。厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本采取床旁接種于厭氧皰肉增菌培養(yǎng)管，表面覆蓋1 cm液體石蠟保持厭氧環(huán)境并立即送檢。

1.2.2 需氧菌培養(yǎng)及鑒定以常規(guī)方法接種于血平皿培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、沙保羅培養(yǎng)基上。血平皿培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基在37℃培養(yǎng)24～48 h；沙保羅培養(yǎng)基在35℃培養(yǎng)24～72 h。以分純的細(xì)菌菌落，利用美國德靈公司提供的Micro Scan自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，革蘭陽性菌接種于Pos 20鑒定和藥敏復(fù)合板上，37℃培養(yǎng)24～48 h；革蘭陰性菌接種于Neg 31鑒定和藥敏復(fù)合板上，37℃培養(yǎng)24～48 h；真菌接種于Yeast ID鑒定板上，35℃培養(yǎng)24～48 h，系統(tǒng)內(nèi)讀數(shù)鑒定，真菌藥敏接種于康泰FUNGUS快速顯色藥敏板上。

1.2.3 厭氧菌培養(yǎng)及鑒定用接種環(huán)挑取48 h增菌液接種于厭氧血平皿上，置厭氧罐中48 h，增殖的菌落經(jīng)革蘭染色后再接種于需氧血平皿，在有氧環(huán)境做24 h耐氧試驗，專性厭氧菌及微需氧菌充于ATB厭氧鑒定卡4 h后，利用梅里埃公司提供的ATB自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。

1.2.4 質(zhì)控菌株由衛(wèi)生部臨檢中心提供的ATCC 25922大腸埃希菌菌株、ATCC29213金黃色葡萄球菌菌株、ATCC60193白色念珠菌菌株。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合糖尿病濕性壞疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合入院前未進(jìn)行抗生素及其他外用藥治療。（3）對已用抗菌素控制全身中毒癥狀而局部無改善者，可于停用抗菌素3天后重新采集標(biāo)本鑒定者可納入。（4）細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有全身感染中毒癥狀而應(yīng)用抗菌素者。（2）有免疫系統(tǒng)病、血液病、惡性腫瘤者。

1.5 中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)本文列入研究例數(shù)為234例，按照中醫(yī)辨證分型分別為：氣陰兩虛型90例，熱毒濕盛型108例，氣血兩虛型36例。（1）氣陰兩虛型：患足暗紅腫脹，或干枯焦黑-潰破腐爛，疼痛劇烈，瘡流血水，肌腱壞死則膿水惡臭，伴有高熱，煩躁或有寒顫，口渴，心悸氣短，大便秘結(jié)，舌紅苔剝，脈象細(xì)而無力，或有結(jié)代，趺陽脈微弱或消失。（2）熱毒濕盛型：患足紫紅腫脹，足趾壞疽潰爛，迅速向四周擴(kuò)散，瘡色灰黑，膿為污濁穢水，腥臭難聞，疼痛劇烈，待膿瘡漸脫，膿漸黃稠，全身出現(xiàn)壯熱口渴，煩躁不安，便秘溲赤。舌紅苔黃或紅絳少苔，脈象滑數(shù)，下肢動脈搏動減弱或消失。（3）氣血兩虛型：患足疼痛，肌肉萎縮，皮膚干燥或浮腫，壞疽潰爛。瘡色棕黑，膿似粉漿污水，氣味惡臭，膿腐難賤；或脫后肉芽淡紅，膿水清稀，傷口日久不斂。伴有發(fā)熱，面黃形瘦，不思飲食，神疲乏力，心悸氣短，自汗，溲清便溏，舌淡，邊有齒痕，苔膩，脈沉細(xì)無力，跌陽脈或弱或無。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌感染分布特點234例患者中，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率為100%，其中革蘭陽性菌＞革蘭陰性菌＞真菌＞混合感染，各組間有顯著性差異（χ2=11.7，P＜0.01）。其中單一細(xì)菌感染206例為88.1%、混合感染28例為11.9%，兩組比較有顯著性差異（χ2=43.2，P＜0.01）。在混合感染中，2種細(xì)菌感染22例、3種細(xì)菌感染6例。見表1。

表1 細(xì)菌感染分布特點［例（%）］

2.2 各菌種表達(dá)特點在G+菌感染中金黃色葡萄球菌感染率顯著高于其他細(xì)菌（χ2=7.6，P＜0.01），其中MRSA 42例為53.2%；在G-菌感染中大腸埃希菌感染率顯著高于其他細(xì)菌（χ2=9.1，P＜0.01），其中大腸埃希菌、奇異變形桿菌、普通變形桿菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 25例為36.8%；在厭氧菌感染中二氧化碳嗜纖維桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌感染率顯著高于其他細(xì)菌（χ2=11.8，P＜0.01）；在真菌菌感染中白色念珠菌感染率明顯高于其他細(xì)菌（χ2=7.1，P＜0.01）。見表2。

表2 各菌種分布特點［例（%）］

續(xù)表2各菌種分布特點［例（%）］

2.3 不同中醫(yī)辨證分型細(xì)菌特點從表3中可以看出，三種中醫(yī)辨證分型組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。氣陰兩虛型主要感染菌為革蘭陽性菌（F= 8.2，P＜0.01）；熱毒濕盛型主要感染菌群為革蘭陰性菌（F=21.7，P＜0.01）；氣血兩虛型主要感染菌群為真菌或混合感染（F=41.1，P＜0.01；F=10.0，P＜0.01）。

表3 中醫(yī)辨證不同分型細(xì)菌分布［例（%）］

3 結(jié)論

糖尿病患者機(jī)體持續(xù)處于高血糖狀態(tài)、脂代謝紊亂、血液高凝狀態(tài)以及下肢循環(huán)障礙，使患者的下肢動脈容易發(fā)生血管病變，造成不同程度的局部缺血，以及患者機(jī)體免疫力降低［2］，易造成微小的創(chuàng)傷即可引起微生物的侵襲，皮膚形成潰瘍而致感染，并且感染易于擴(kuò)散難以治療。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病濕性壞疽與細(xì)菌感染密切相關(guān)，其患者感染率為100%。糖尿病濕性壞疽感染菌譜的特點是革蘭陽性菌的感染率最高，其次為革蘭陰性菌和厭氧菌，真菌感染率最低。其中革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主、革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主、厭氧菌以二氧化碳嗜纖維桿菌和產(chǎn)氣莢膜梭菌為主、真菌以白色念珠菌為主。糖尿病濕性壞疽感染病原菌分布特征主要表現(xiàn)在［3］：①混合感染突出：由于需氧菌在有氧環(huán)境中生長，消耗環(huán)境中大量的氧氣，易出現(xiàn)厭氧環(huán)境，有助于厭氧菌的生長。厭氧菌可產(chǎn)生一種破壞抗生素酶類，從而保護(hù)與其共生的對某些抗生素敏感的細(xì)菌。專性厭氧菌具有抗吞噬作用，保護(hù)共生菌不被吞噬細(xì)胞所吞噬。使混合感染細(xì)菌相互利用、共同生存，表現(xiàn)為2種以上細(xì)菌混合感染率為29.9%?；颊吒腥静课蛔疃嗫膳囵B(yǎng)出3種細(xì)菌，主要有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、白色念珠菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。②潰瘍深度不同病原菌的種類不同：表淺潰瘍多以革蘭陽性球菌的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌感染為主，深部或穿透性潰瘍多以革蘭陰性桿菌的大腸埃希菌和銅綠假單胞菌及厭氧菌的二氧化碳嗜纖維桿菌和產(chǎn)氣莢膜梭菌混合感染為主；③患者病程的不同階段病原菌的性質(zhì)及種類存在差異，在治療的不同階段患者局部感染細(xì)菌的種類不同，同一細(xì)菌在不同階段對某一種抗菌藥物的敏感程度也不相同［4］。因此，建議臨床對糖尿病濕性壞疽患者，應(yīng)及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，并進(jìn)行多次不同創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，以達(dá)到全面反映細(xì)菌感染情況，明確病原菌。

中醫(yī)關(guān)于治療糖尿病壞疽的報道不少［5-6］，充分闡明了中醫(yī)在治療該病有一定的理論基礎(chǔ)，并得到了實踐證實，所以研究糖尿病壞疽的中醫(yī)辨證分型會給實施中醫(yī)治療提供科學(xué)的理論指導(dǎo)。

根據(jù)中醫(yī)辨證分型可將糖尿病濕性壞疽分為三種證型，即氣血兩虛型、熱毒濕盛型、氣血兩虛型。本研究統(tǒng)計234例患者研究其感染菌分布特點，同時進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，然后研究兩者相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型與細(xì)菌感染的相關(guān)性：氣陰兩虛型易感革蘭陽性菌；熱毒濕盛型易感革蘭陰性菌；氣血兩虛型易感革蘭陽性菌、混合感染、真菌等。如果將這種相關(guān)性應(yīng)用于實踐診斷，必定會更準(zhǔn)確更客觀，療效顯著。

［1］Hellekson K IDSA.Releases guidelines on the diagnosis and treatment of diabetic footinfections［J］.Am Fam Physician，2005，71（7）:1429-1433.

［2］蔣鐵建，廖嵐.70例糖尿病足感染患者臨床及病原菌分析［J］.中國感染控制雜志，2007，6（4）：242-246.

［3］韓令川，楊虹，盧東暉，等.糖尿病足感染患者病原菌分布與耐藥性分析［J］.罕見疾病雜志，2008，15（4）：5-8.

［4］Tentolouris N．PetIikkos G，Vallianou N.et a1．Prevalence of methicillin-resistant Staphvlococcu aureus in infected and uninfected diabetic foot ulcers［J］. Clin Microbiol lnfect，2006，12:186-189.

［5］張亞蘭.中醫(yī)綜合療法治療糖尿病足壞疽13例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（10）:130-131.

［6］劉艷萍，楊振杰，李丹.中醫(yī)外治法治療糖尿病足干性、混合性壞疽30例臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013，45（10）:29-30.

Co rrelational Study of TCM Syndrom e o f Diabetic Wet Gangrene and Bacterial In fection

FANHong1，WANGYuansong2，WANGQinghai2，ZHANGJinbiao1
（1.LaboratoryDiagnosisDepartment，CangzhouHospitalo IntegratedMedicine，HebeiProvince，Cangzhou061001，China；2.ScienceandEducationDepartment，CangzhouHospitalo IntegratedMedicine，HebeiProvince，Cangzhou061001，China）

Objective To investigate the correlational characteristics of different TCM syndrome of diabetic wet gangrene and bacterial infection，and provide a theoretical basis for TCM syndrome differentiation and treatment.M ethods According to the syndrome differentiation of traditional Chinese medicine theory，234 cases of diabetic patients with syndrome differentiation were divided into 3 types.The patient's specimenswere carried on bacterial culture（using the instrument type）automatic bacteria identification system for bacterial growth，division of the characteristics and laws of different type of bacterial infection of diabetic Moist Gangrene in patientswith syndrome differentiation of traditional Chinese medicine.Results All the patients were infected with bacteria:the probability of gram positive bacteria，gram negative bacteria，fungi，mixed infection.The infection rate of Staphylococcus aureus was significantly higher than that of other bacterial infection of G+bacteria（χ2=7.6，P＜0.01）.Infection of Escherichia coli G-infection rate was significantly higher than that of other bacteria（χ2=9.1，P＜0.01）.In the anaerobic infection in carbon dioxide from bacillus infection rate of fiber，gas toxinotyping significantly higher than that of other bacteria（χ2=11.8，P＜0.01）.The rate was significantly higher than that of other bacterial infection of Candida albicans fungus infection（χ2=7.1，P＜0.01）.Three kinds of TCM syndrome type groupswere compared，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Deficiency of both qi and yin typemain bacteria was gram positive bacteria（F= 8.2，P＜0.01）.Heat dampness typemain infection bacteria were gram negative bacteria（F=21.7，P＜0.01）.Qi and blood deficiency of two populations of bacteria to fungiormixed infection（F=41.1，P＜0.01；F=10.0，P＜0.01）.Conclusion On the basis of diabetic gangrene patientswith bacterial infection of the disease characteristics can be combined with traditional Chinesemedicine syndrome differentiation. Also based on syndrome differentiation of traditional Chinesemedicine，we can improve the ability of preventing infection.

diabetesmellitus；wet gangrene；TCM syndrome；bacterial infection；consumptive thirst；Yangke of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.008

1672-2779（2015）-11-0014-03

：蘇玲本文校對：代榮琴

2015-04-29）

河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目（No：2013278）