4種類型前置胎盤妊娠結(jié)局分析

鄭霖363000福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院婦產(chǎn)科

4種類型前置胎盤妊娠結(jié)局分析

鄭霖
363000福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院婦產(chǎn)科

目的：探討前置胎盤的類型、妊娠結(jié)局。方法：收治前置胎盤患者136例。按照前置胎盤的類型，將其分為中央性前置胎盤組（n=53）、部分性前置胎盤組（n=16）、邊緣性前置胎盤組（n=36）和低置胎盤（n=31）。結(jié)果：中央性前置胎盤產(chǎn)前出血量、產(chǎn)后出血量、胎盤植入發(fā)生率、子宮切除發(fā)生率、早產(chǎn)兒發(fā)生率、新生兒窒息率、轉(zhuǎn)兒科率均高于其余3種類型前置胎盤。部分性前置胎盤剖宮產(chǎn)率最高，中央性前置胎盤次之。結(jié)論：前置胎盤的妊娠結(jié)局與類型密切相關(guān)，低置、邊緣性前置胎盤可經(jīng)陰道試產(chǎn)，部分性及中央性前置需行剖宮產(chǎn)。前置胎盤對母嬰的危害以中央性、部分性前置胎盤最嚴(yán)重。

前置胎盤；妊娠結(jié)局；類型

近年來，由于人工流產(chǎn)手術(shù)操作的增加、剖宮產(chǎn)率的居高不下及生育年齡延后等原因，前置胎盤的發(fā)生率也逐年增加。前置胎盤是是妊娠晚期出血的主要原因，病情發(fā)展迅速，出血洶涌，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。2013 年1-12月收治不同類型前置胎盤患者136例，回顧性分析臨床病例資料，旨在探討不同類型前置胎盤與母嬰預(yù)后的關(guān)系，為臨床診治提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

資料與方法

2013年1-12月收治前置胎盤患者136例，年齡21～45歲，平均（30.26±5.39）歲；孕周28～41周，平均（36.68±2.55）周；其中低置胎盤31例，邊緣性前置胎盤36例，部分性前置胎盤16例，中央性前置胎盤53例。雙胎1例，故新生兒分娩數(shù)137例。

研究方法：從兩個方面回顧性收集前置胎盤患者的臨床病歷資料：①孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局：產(chǎn)前出血量、產(chǎn)后出血量、平均分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、胎盤植入率、子宮切除率；②新生兒結(jié)局：早產(chǎn)率、新生兒窒息率（1min Apgar≤7分新生兒率）、轉(zhuǎn)兒科率。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版。分娩前前置胎盤診斷以終止妊娠前最后1次超聲結(jié)果或結(jié)合MR結(jié)果為準(zhǔn)，而確診則依據(jù)剖宮產(chǎn)或陰道分娩時的胎盤檢查或胎盤病理檢查。產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500mL，剖宮產(chǎn)時超過1 000 mL。胎盤植入根據(jù)術(shù)中情況結(jié)合術(shù)后病理診斷，胎盤不能自行剝離，徒手剝離困難，胎盤部分或全部與宮壁相連，病理切片下子宮肌層見絨毛組織，胎盤植入嚴(yán)重程度根據(jù)《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》分為黏連、植入、穿透。新生兒窒息普遍采用阿普加評分法（Apgar評分），是以出生后1分鐘內(nèi)新生兒的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項0～2分，滿分10分，8～10分屬正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及整理，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以±s）表示，多組間計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或％表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

4種類型前置胎盤孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較：中央性前置胎盤在產(chǎn)前出血量、產(chǎn)后出血量、胎盤植入發(fā)生率、子宮切除發(fā)生率均高于其余3種類型前置胎盤。而分娩孕周以中央性前置胎盤最低。剖宮產(chǎn)率以部分性前置胎盤最高，中央性前置胎盤次之。見表1和表2。

4種類型前置胎盤新生兒結(jié)局比較：中央性前置胎盤早產(chǎn)兒發(fā)生率64.15％（34/53）、新生兒窒息率13.21％（7/53）、轉(zhuǎn)兒科率60.38％（32/53），較其他3種類型高。在死胎死產(chǎn)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與病例數(shù)少有關(guān)。見表3。

討論

前置胎盤（Placenta Previa，PP）是指妊娠晚期，胎盤仍附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，新指南將前置胎盤分為4類[1]：①完全性前置胎盤，又稱中央性前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口；②部分性前置胎盤，胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口；③邊緣性前置胎盤，胎盤下緣附著于子宮下段，邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越；④低置胎盤，胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離＜20 mm（國際上尚未統(tǒng)一，多數(shù)定義為距離＜20mm），此距離對臨床分娩方式的選擇有指導(dǎo)意義。

前置胎盤目前首選的處理方式是擇期剖宮產(chǎn)，而剖宮產(chǎn)會進(jìn)一步損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致前置胎盤等各種并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)報道，1次剖宮產(chǎn)史前置胎盤的發(fā)生率約2.5％，2次及以上剖宮產(chǎn)史其發(fā)生率最高達(dá)39％[2]?，F(xiàn)提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。本研究發(fā)現(xiàn)低置胎盤的剖宮產(chǎn)率74.19％，邊緣性前置胎盤剖宮產(chǎn)率94.44％，部分性前置胎盤剖宮產(chǎn)率100.00％，完全性前置胎盤剖宮產(chǎn)率98.11％，其中1例孕28周中央性前置胎盤子宮動脈栓塞引產(chǎn)成功后經(jīng)陰道分娩。前置胎盤的分娩方式應(yīng)根據(jù)類型而定，故產(chǎn)前經(jīng)彩超或MR準(zhǔn)確分型后，低置胎盤和邊緣性前置胎盤綜合評估胎方位、出血情況、是否臨產(chǎn)等情況，可行陰道試產(chǎn)，而產(chǎn)后出血較多的部分性、完全性前置胎盤需擇取或急診行剖宮產(chǎn)，中期妊娠的部分性、完全性前置胎盤子宮動脈栓塞后仍有機(jī)會經(jīng)陰道分娩[3]。

前置胎盤的主要臨床癥狀就是在妊娠晚期或臨產(chǎn)時出現(xiàn)反復(fù)無誘因無痛性陰道流血，對母體的主要危害就是致命性大出血、貧血、胎盤植入、子宮切除、休克等。本研究發(fā)現(xiàn)中央性前置胎盤在產(chǎn)前出血量、產(chǎn)后出血量均高于其余3種類型前置胎盤，而平均分娩孕周最低，考慮中央性前置胎盤附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的面積較其他3種類型大，分娩時胎盤剝離面大，而子宮下段肌層薄弱，收縮力差，引起產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血量多，進(jìn)而導(dǎo)致平均分娩孕周低、早產(chǎn)。前置胎盤易發(fā)生胎盤植入，胎盤植入的發(fā)生機(jī)制類似前置胎盤，近年國內(nèi)外文獻(xiàn)報道均與子宮內(nèi)膜受損有關(guān)，進(jìn)而使胎盤血供不足，胎盤下緣向下延伸引起前置胎盤，向肌層生長產(chǎn)生胎盤植入[4]。本研究5例子宮切除，均為中央性前置胎盤并胎盤植入，對孕產(chǎn)婦的心理、生理造成極大的創(chuàng)傷。

表1 4種類型前置胎盤妊娠產(chǎn)前、產(chǎn)后出血量、分娩孕周比較

表2 4種類型前置胎盤妊娠結(jié)局構(gòu)成比比較

表3 4種類型前置胎盤圍產(chǎn)兒結(jié)局分析

前置胎盤對新生兒的主要危害就是早產(chǎn)、新生兒窒息等。本研究發(fā)現(xiàn)中央性前置胎盤的早產(chǎn)兒發(fā)生率、新生兒窒息率、轉(zhuǎn)兒科率均較其他3種類型高，考慮中央性前置胎盤產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血較多，導(dǎo)致母體血氧不足，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，且時常因出血多危及孕產(chǎn)婦生命而急診行剖宮產(chǎn)，這些因素共同導(dǎo)致了早產(chǎn)、新生兒窒息的高發(fā)生率。

綜上所述，前置胎盤的妊娠結(jié)局與類型密切相關(guān)。低置及邊緣性前置胎盤在一定情況下可經(jīng)陰道試產(chǎn)，部分性及中央性前置需擇取或急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠。一旦發(fā)現(xiàn)中央性、部分性前置胎盤，加強(qiáng)圍產(chǎn)期的保健及管理，分娩時制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，多學(xué)科合作，有條不紊地進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療、保守性手術(shù)及栓塞治療等階梯治療，對于出血兇猛而保守手術(shù)失敗者應(yīng)果斷行全子宮切除術(shù)，減少出血量，最大程度上降低其對母嬰的危害[5]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.前置胎盤的臨床診斷與處理指[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,（2）：148-150.

[2]Yang Q,Wen SW,Phillips K,et al.Comparison ofmaternal riskfactors between placental abruption and placenta previa[J].Am J Perinato1,2009,26（4）：279-286.

[3]Moore M,Morales JP,Sabharwal T,et al.Selective arterialembolisation：a first linemeasure for obstetric haemorrhage[J].Int JObstetAnesth,2008,17（1）：70-73.

[4]Patrelli TS,Gizzo S,Cosmi E,et al.Maternal hydration therapy improves the quantity of amniotic fluid and the pregnancy outcome in third-trimester isolated oligohydramnios：a controlled randomized institutional trial[J].J Ultrasound Med,2012,31（2）：239-244.

[5]藺莉.復(fù)雜性前置胎盤術(shù)中止血技巧及術(shù)中處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014，30（12）：932-935.

Pregnancy outcome analysisof four typesof p lacenta previa

Zheng Lin
DepartmentofObstetricsand Gynecology,Zhangzhou City HospitalAffiliated to Fujian MedicalCollege 363000

Objective：To explore the types of placenta previa and the pregnancy outcome.Methods：According to the types of placenta previa,136 cases of patientswith placenta previa were divided into the central placenta previa group（n=53）,the partial placenta previa group（n=16）,the marginal placenta previa group（n=36）and the low placenta previa group（n=31）.Results：The prenatalblood loss,postnatalblood loss,incidenceofplacenta implantation,incidence ofhysterectomy,incidence ofpreterm infants，neonatal asphyxia rate,pediatric transferation rate of the central placenta previawere higher than the rest three types of placenta previa.The cesarean delivery rate of the partialplacenta previawashighest followed by the centralplacenta previa.Conclusion：The pregnancy outcome of placenta previawas closely related to the types,and the low placenta previa and marginal placenta previa could had trial vaginal production,the partial placenta previa and central placenta previa need cesarean delivery.The harm of the partialplacenta previa and centralplacenta previa to thematernaland infantweremostserious.

Placenta previa；Pregnancyoutcome；Type

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.44