家庭醫(yī)生制團(tuán)隊(duì)參與糖尿病前期患者管理的研究

朱秀國 徐先鋒201609上海市松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

家庭醫(yī)生制團(tuán)隊(duì)參與糖尿病前期患者管理的研究

朱秀國 徐先鋒
201609上海市松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：探討家庭醫(yī)生制服務(wù)在糖尿病前期患者社區(qū)管理中的效果。方法：以社區(qū)內(nèi)診斷為糖尿病前期的患者120例作為研究對(duì)象，與家庭醫(yī)生簽約，有家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)參與進(jìn)行社區(qū)管理和綜合干預(yù)，對(duì)患者干預(yù)前后的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、治療依從性、主要臨床指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：通過家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)參與管理及干預(yù)2年，患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、治療依從性及主要臨床指標(biāo)較干預(yù)前明顯提高和改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂（TG、LDL）干預(yù)前后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)參與管理和進(jìn)行綜合干預(yù)，能提高糖尿病前期患者糖尿病知識(shí)知曉率和治療依從性，有助于有效改善血糖、血脂代謝的效果，值得在社區(qū)內(nèi)積極開展與推廣。

家庭醫(yī)生制；糖尿病前期；社區(qū)管理

近年來，隨著我國綜合國力的不斷上升，伴隨著人們生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的主要慢性非傳染性疾病。2007-2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在我國部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，＞20歲的人群中，糖尿病患病率9.7％，糖尿病前期的比例15.5％，糖尿病患者中僅40％獲得診斷。而在各類2型糖尿病危險(xiǎn)因素中，糖調(diào)節(jié)異常（糖尿病前期）是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5％～10％的糖耐量減低患者進(jìn)展為2型糖尿病。如果不采取措施預(yù)防糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)化，我國糖尿病人群將進(jìn)一步增加，這對(duì)我國當(dāng)前不堪重負(fù)的醫(yī)療系統(tǒng)則將是雪上加霜[1]。因此加強(qiáng)對(duì)糖尿病及糖尿病前期患者的管理和干預(yù)，成為社區(qū)全科醫(yī)師的主要工作之一。近年來多項(xiàng)研究顯示經(jīng)過對(duì)糖尿病前期患者采取社區(qū)管理及進(jìn)行綜合干預(yù)，有25％～60％可以避免進(jìn)展為糖尿病[2-3]。本社區(qū)從2012年通過家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)開始對(duì)2型糖尿病前期患者實(shí)行社區(qū)管理和綜合干預(yù)，以評(píng)價(jià)社區(qū)管理及干預(yù)的臨床效果。

資料與方法

2012年4月-2014年3月選取糖尿病前期患者122例，期間失訪2例，實(shí)際完成2年全程管理和干預(yù)120例。其中男56例，女64例；IFG患者35例，IGT患者85例。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO（1999年）糖尿調(diào)節(jié)受損診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.1～7.0 mmol/L且糖負(fù)荷后2 h血糖＜7.8 mmol/L，糖耐量減低（IGT）：空腹血糖＜7.0mmol/L且糖負(fù)荷后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L；②年齡≥30歲，在葉榭社區(qū)居?。?年；③簽署“知情同意書”，具有較好的參與研究的依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病及感染；②生活不能自理、不能清楚回憶或回答問題者；③嚴(yán)重酗酒或肝功能異常者；④處于妊娠或哺乳期。

方法：122例管理對(duì)象均簽訂知情同意書，并與家庭醫(yī)生簽約，實(shí)行家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)。研究結(jié)束時(shí)，有2例失訪，失訪原因其中1例因搬家遷出本社區(qū)，另1例因其他疾病住院未完成項(xiàng)目。其他120例均完成了2年全程的隨訪管理，具體管理干預(yù)措施如下。①開展健康教育：首先，統(tǒng)一制作、印刷圖文并茂、通俗易懂的有關(guān)糖尿病防治知識(shí)的宣傳手冊(cè)，定期發(fā)放至患者及家屬，主要內(nèi)容應(yīng)涉及糖尿病的基本知識(shí)及預(yù)防、綜合治療的方法，如合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)及良好生活方式等；其次，有中心家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每2個(gè)月1次開展系統(tǒng)的糖尿病前期及糖尿病防治知識(shí)專題講座，并由中心邀請(qǐng)二、三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專家每半年開展1次健康大講堂和現(xiàn)場(chǎng)咨詢。②強(qiáng)化隨訪和指導(dǎo)：通過家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每2周1次進(jìn)行面對(duì)面訪視，進(jìn)行血糖檢測(cè)，詢問醫(yī)囑執(zhí)行情況，制定階段性的個(gè)體化治療方案，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血壓控制、藥物調(diào)整等方案，每次隨訪應(yīng)對(duì)前階段方案實(shí)施情況進(jìn)行檢查詢問。③加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理：由家庭醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一管理，并明確社區(qū)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生在此項(xiàng)工作中各自職責(zé)，對(duì)納入管理的患者建立完整的健康檔案，每半年對(duì)隨訪對(duì)象開展血糖、糖耐量、血脂、血壓、體質(zhì)指數(shù)等檢測(cè)，并進(jìn)行信息化管理。④組織小組活動(dòng)：有負(fù)責(zé)隨訪管理的家庭醫(yī)生組織所轄區(qū)域的管理對(duì)象成立自我管理小組，每月以座談等形式開展小組活動(dòng)，每次活動(dòng)應(yīng)在1.5 h左右，鼓勵(lì)患者間互相溝通交流，介紹控制血糖及養(yǎng)成良好行為的經(jīng)驗(yàn)，讓大家能認(rèn)識(shí)到糖尿病前期是可以通過積極干預(yù)從而避免糖尿病的發(fā)生。

表1 120例糖尿病前期患者社區(qū)管理干預(yù)前后知識(shí)知曉率及治療依從性比較（例）

表2 120例糖尿病前期患者社區(qū)管理干預(yù)前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

表3 120例糖尿病前期患者社區(qū)管理干預(yù)2年后轉(zhuǎn)歸情況

觀察指標(biāo)：管理干預(yù)前后下發(fā)相關(guān)調(diào)查問卷，了解患者對(duì)糖尿病及糖尿病前期防治知識(shí)知曉度及依從性情況，并在干預(yù)期間每半年進(jìn)行以下指標(biāo)監(jiān)測(cè)：①糖代謝指標(biāo)檢測(cè)：空腹血糖（FPG）、口服75 g葡萄糖后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；②脂代謝指標(biāo)檢測(cè)：三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

管理干預(yù)后患者糖尿病知識(shí)知曉率及治療依從性的比較：經(jīng)干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后開展相關(guān)問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)通過家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)參與管理干預(yù)2年后，糖尿病前期患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉情況及治療依從性有所改善，特別是對(duì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥的掌握以及定期監(jiān)測(cè)血糖、遵醫(yī)行為與干預(yù)前比較有了明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

管理干預(yù)前后患者血糖等主要生化指標(biāo)的比較：通過家庭醫(yī)生制團(tuán)隊(duì)2年的管理干預(yù)，患者的FPG、HbAlc、TG及 LDL-C較干預(yù)前有了明顯降低（P＜0.01），其他指標(biāo)（服糖后2 h血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）也均有不同程度的改善（P＜0.05），與干預(yù)前相比，各項(xiàng)生化指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

管理干預(yù)2年后糖尿病的發(fā)生情況：通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展管理干預(yù)后，120例糖尿病前期患者中，轉(zhuǎn)為正常血糖的51例，IFG30例，IGT35例，糖尿病4例（僅占3.3％），其中IFG患者2年后轉(zhuǎn)為糖尿病1例（2.9％），糖尿病年轉(zhuǎn)變率為1.4％；IGT患者轉(zhuǎn)為糖尿病3例（3.5％），糖尿病年轉(zhuǎn)變率為1.8％。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，IFG患者與IGT患者的糖尿病年轉(zhuǎn)變率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

討論

糖尿病是一種終身疾患，目前尚不能完全根治只能予以控制。我國是糖尿病大國，在最新我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)中顯示全國糖尿病總患病人數(shù)約9 200萬人，其中2型糖尿病約占95％。而糖尿病前期往往是其發(fā)展的必經(jīng)之路，如果前期即加大對(duì)患者綜合干預(yù)力度，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，可在一定程度上減緩2型糖尿病的發(fā)生及發(fā)展進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且改善患者依從性。近年來也有不少針對(duì)糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)并取得肯定效果的研究報(bào)道[4-7]，也有通過引入家庭醫(yī)生制服務(wù)開展社區(qū)糖尿病患者管理而取得良好效果的相關(guān)報(bào)道[8-9]。

本研究以家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)參與糖尿病前期患者管理的模式，2年內(nèi)通過采取健康教育、隨訪指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、開展小組活動(dòng)等干預(yù)措施，對(duì)患者糖尿病知識(shí)知曉情況、治療依從性、相關(guān)生化指標(biāo)、患者轉(zhuǎn)歸情況等進(jìn)行干預(yù)前后的評(píng)價(jià)，干預(yù)的主要目的在于控制危險(xiǎn)因素，減少并發(fā)癥及降低糖尿病的發(fā)生。從研究的結(jié)果看家庭醫(yī)生制參與管理干預(yù)后，患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率及治療依從性明顯提高（P＜0.05），各項(xiàng)生化指標(biāo)、均較干預(yù)前有所改善，特別是空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂（TG、LDL）四項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.01）。經(jīng)過2年干預(yù)進(jìn)展為糖尿病4例（3.3％），這個(gè)發(fā)生比例尚處于比較低的水平。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革的不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能不斷體現(xiàn)，糖尿病社區(qū)管理已逐漸形成一種比較全新的管理服務(wù)模式。家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)參與管理和干預(yù)的模式，能提高糖尿病前期患者對(duì)糖尿病知識(shí)更深的了解，通過多形式的健康教育也使患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的接受程度明顯提高。另外，通過家庭醫(yī)生這種契約式的服務(wù)以及開展自我管理小組等活動(dòng)，改善了患者治療的依從，提高了自我管理效果。對(duì)于2型糖尿病實(shí)行社區(qū)綜合干預(yù)治療措施不僅是管理、教育、治療的有機(jī)結(jié)合，也是加強(qiáng)血糖管理，提高血糖控制率的有效途徑。

上海市自2011年試點(diǎn)推行家庭醫(yī)生制工作，就是將全科醫(yī)師作為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主體，作為基層一線的社區(qū)醫(yī)生，工作在社區(qū)，調(diào)研在社區(qū)，隨訪在社區(qū)，與社區(qū)居民密切接觸，因此在糖尿病及其高危人群（特別是糖尿病前期患者）全方位管理方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

家庭醫(yī)生制團(tuán)隊(duì)參與慢性疾病高危人群的管理能將疾病預(yù)防控制的關(guān)口前移，并能切實(shí)有效提高社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，也使患者切身感受到家庭醫(yī)生服務(wù)的特點(diǎn)，從而進(jìn)一步信任和接受家庭醫(yī)生。在我國將慢性病防治重心轉(zhuǎn)移到社區(qū)的大背景下，家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)參與糖尿病及糖尿病前期患者管理的模式，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病并發(fā)癥調(diào)查組.全國住院糖尿病患者慢性病并發(fā)癥及其相關(guān)危險(xiǎn)因素10年回顧調(diào)查分析[J].中國糖尿病雜志,2003,11（4）：232-237.

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Study on the fam ily doctor system team participate in them anagem ent of patientsw ith prediabetes

Zhu Xiuguo,Xu Xianfeng
Community Health Service CenterofYexie Town,Songjiang District,ShanghaiCity 201609

Objective：To explore the effect of family doctor system team service in the communitymanagement of patientswith prediabetes.Methods：120 patients diagnosed with prediabeteswere selected as the research objectwithin the community,signed a contract with the family doctor,with a family doctor system service team to participate in the community management and comprehensive intervention.The awareness of knowledge rate related to diabetes,treatment compliance,the main clinical indicators were compared of patients before and after intervention.Results：The awareness of knowledge rate related to diabetes，treatment compliance and themain clinical indicatorswere obviously improved than those before intervention through the family doctor system service team that participate in themanagement and intervention for 2 years,and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Therewas significant difference of the fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin,blood lipid（TG,LDL）of the patients between before and after intervention（P＜0.01）.Conclusion：The family doctor system service team participate in the managementand comprehensive intervention can improve knowledge awareness rate related to diabetesand treatmentcompliance. It is helpful to improve glucose and lipid metabolism effect of patients with prediabetes.It is worth developing actively and promotion in the community.

Family doctor system；Prediabetes；Communitymanagement

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.102