ACS患者不同冠脈入徑的PCI術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比研究

鐘慧妮 徐丹焰410000中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

ACS患者不同冠脈入徑的PCI術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比研究

鐘慧妮 徐丹焰
410000中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

目的：比較急性冠脈綜合征（ACS）患者采用經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈入徑的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療操作難易程度、術(shù)后并發(fā)癥及患者的舒適程度。方法：選擇診斷為ACS并且符合PCI指征已行PCI患者112例，其中橈動(dòng)脈組59例，股動(dòng)脈組53例，比較兩組手術(shù)入徑的穿刺成功率、介入治療術(shù)中操作的難易、PCI完成情況、術(shù)后局部血管等并發(fā)癥發(fā)生率以及患者的舒適程度。結(jié)果：經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的PCI與經(jīng)股動(dòng)脈入徑的PCI術(shù)后患者的舒適程度（失眠、腰酸背痛、肢體疼痛）相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的PCI患者舒適程度要高于經(jīng)股動(dòng)脈入徑。雖然兩者在穿刺失敗率、術(shù)中障礙、手術(shù)失敗率及穿刺并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但就臨床意義而言，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的PCI的血管穿刺并發(fā)癥低于經(jīng)股動(dòng)脈入徑者，橈動(dòng)脈的穿刺失敗、術(shù)中障礙及手術(shù)失敗的發(fā)生率均高于股動(dòng)脈組。結(jié)論：經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的PCI可以明顯改善患者的舒適程度，并且可以減少血管并發(fā)癥、血管迷走神經(jīng)反射，安全性較股動(dòng)脈入徑高，但是其穿刺失敗、術(shù)中障礙及PCI失敗發(fā)生率較高，手術(shù)操作難度高于股動(dòng)脈入徑。

急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；橈動(dòng)脈；股動(dòng)脈

隨著人口老齡化、肥胖、吸煙等因素的影響，冠心病的發(fā)病率逐年上升。而其已經(jīng)成為目前中老年患者致死、致殘、工作能力喪失及降低生活質(zhì)量的主要原因之一[1]。而急性冠脈綜合征作為危急重癥，更是嚴(yán)重影響著中老年患者的健康。近年來(lái)隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診治術(shù)的開(kāi)展，使得急性冠脈綜合征的預(yù)后有著很大的改善。PCI具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，使得其在冠心病的應(yīng)用中越來(lái)越普遍。然而，傳統(tǒng)臨床采用經(jīng)股動(dòng)脈入徑的PCI后需要給予長(zhǎng)時(shí)間的臥床、術(shù)肢制動(dòng)，臨床上時(shí)有發(fā)生穿刺口出血、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、迷走神經(jīng)反射等不良并發(fā)癥。而經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的PCI似乎在減少局部血管并發(fā)癥優(yōu)于前者，本研究旨在對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈入徑的PCI進(jìn)行回顧性研究，評(píng)價(jià)這兩種穿刺入徑的優(yōu)劣所在，為臨床PCI的入徑選擇提供可參考的依據(jù)。

資料與方法

2012年1-12月收治急性冠脈綜合征患者112例，其中經(jīng)橈動(dòng)脈入徑（橈動(dòng)脈組）59例，平均年齡（64.25±12.54）歲，其中男44例，女15例；經(jīng)股動(dòng)脈入徑（股動(dòng)脈組）53例，平均年齡（65.66±12.07）歲，其中男38例，女15例。

方法：①橈動(dòng)脈組：a.術(shù)前評(píng)估：要求穿刺部位局部情況良好，并予以Allen's試驗(yàn)評(píng)估手掌供血[4]，具體操作方法如下。囑患者抬高穿刺側(cè)手臂，術(shù)者雙手拇指分別觸及橈、尺動(dòng)脈（不按壓血管），此時(shí)再囑患者反復(fù)做握拳和放松動(dòng)作3次，然后術(shù)者雙拇指分別阻斷橈、尺動(dòng)脈血流至手部發(fā)白，隨后囑患者放低手臂，解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間：＜5～7 s屬正常，即Allen's試驗(yàn)陽(yáng)性，表示尺動(dòng)脈循環(huán)良好；＞7 s 為Allen's陰性，可能存在或者存在尺動(dòng)脈循環(huán)不良。對(duì)于Allen's陽(yáng)性的患者，應(yīng)用龍膽紫標(biāo)記橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，以方便進(jìn)行穿刺。b.橈動(dòng)脈穿刺：穿刺時(shí)，穿刺側(cè)手背腕部略墊起，囑患者手自然伸直外展，局部消毒麻醉后，用橈動(dòng)脈穿刺針穿刺橈動(dòng)脈，穿刺成功后，送入導(dǎo)絲，放置橈動(dòng)脈鞘管，鞘內(nèi)注射硝酸甘油200μg，在導(dǎo)管指引下實(shí)施冠脈造影及介入治療。c.術(shù)后處理：術(shù)后立即拔除鞘管，拔除鞘管前將壓迫器氣囊的綠色圓點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)所在長(zhǎng)軸線，環(huán)手臂將壓迫器的腕帶用尼龍拉鏈黏合，保證腕帶與手臂緊貼，注射器抽取15mL空氣，通過(guò)單向閥門(mén)向壓迫氣囊內(nèi)充氣，當(dāng)充至7 mL左右時(shí)向外拔出鞘管，在鞘管完全退出的瞬間加速充氣，使15mL空氣完全進(jìn)入氣囊。根據(jù)有無(wú)滲血及患者手掌腫脹的程度追加或放出1～2mL空氣。無(wú)特殊情況時(shí)2 h后放出2mL空氣減壓。單純冠脈造影患者6 h后拆除，行PCI者6 h后在保證無(wú)滲血的前提下盡可能地抽氣減壓，12 h后拆除，不限制穿刺側(cè)上肢活動(dòng)。②股動(dòng)脈組：a.術(shù)前評(píng)估，要求患者無(wú)嚴(yán)重心力衰竭，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間平臥，穿刺部位局部情況良好；b.股動(dòng)脈穿刺，術(shù)者觸及右側(cè)股動(dòng)脈波動(dòng)最明顯處，龍膽紫標(biāo)記，穿刺部位消毒麻醉，進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，成功后置入股動(dòng)脈鞘管，行冠脈造影及介入治療；c.術(shù)后處理，局部繃帶加壓包扎至少24 h，沙袋壓迫6 h，穿刺側(cè)下肢拔除鞘管后制動(dòng)12 h。

觀察指標(biāo)：①血管并發(fā)癥：觀察兩組的血管穿刺失敗、術(shù)中障礙發(fā)生、PCI未完成等手術(shù)難易狀況；并觀察術(shù)后24 h血腫、出血、假性動(dòng)脈瘤、橈動(dòng)脈閉塞、迷走反射等血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥。②舒適度：分別觀察患者在術(shù)后24 h與舒適度相關(guān)的生理心理指標(biāo)，包括腰酸背痛、排尿困難、精神緊張、失眠焦慮等癥狀。

結(jié)果

基礎(chǔ)情況：橈動(dòng)脈組患者的診斷由多到少依次是：ST段抬高性心肌梗死（STEMI）30例，不穩(wěn)定性心絞痛（UA）17例，非ST段抬高性心肌梗死（USTEMI）12例。股動(dòng)脈組患者的診斷由多到少依次是：ST段抬高性心肌梗死（STEMI）30例，不穩(wěn)定性心絞痛（UA）12例，非ST段抬高性心肌梗死（USTEMI）11例。吸煙的患者在橈動(dòng)脈組31例（52.5％），股動(dòng)脈組中的吸煙患者也是31例（58.5％）。既往病史：橈動(dòng)脈組高血壓病史，高脂血癥病史，糖尿病病史，見(jiàn)表1。

經(jīng)過(guò)4個(gè)表的χ2檢驗(yàn)分析，橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組在年齡、男女比例、吸煙、ACS的具體類型（STEMI，USTEMI，UA）及基礎(chǔ)疾病等指標(biāo)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

穿刺、術(shù)中及PCI完成情況：橈動(dòng)脈組的59例進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺失敗5例，穿刺成功的54例予以行PCI，其中具有不同程度術(shù)中障礙6例，最終PCI未完成4例；股動(dòng)脈組患者行股動(dòng)脈穿刺53例，其中穿刺失敗1例，穿刺成功的行PCI術(shù)52例，發(fā)生障礙并未完成PCI 2例，見(jiàn)表2。

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn)分析得出：兩組在穿刺失敗、術(shù)中障礙及PCI未完成方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥：評(píng)估橈動(dòng)脈穿刺成功54例，其中發(fā)生穿刺部位的局部血腫3例，沒(méi)有觀察到有穿刺口出血、迷走神經(jīng)反射及假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥；股動(dòng)脈穿刺成功52例，出現(xiàn)局部血腫9例，發(fā)生穿刺口出血5例，出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射2例，經(jīng)超聲診斷為穿刺部位的假性動(dòng)脈瘤4例，兩組均未發(fā)現(xiàn)有穿刺部位的動(dòng)靜脈瘺形成，見(jiàn)表3。

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn)分析，兩組在局部血腫、穿刺口出血、迷走反射、假性動(dòng)脈瘤方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別等于0.056，0.061，0.089 0.117），雖然P均＞0.05，但仍具有臨床意義。

患者的舒適程度評(píng)估：對(duì)成功完成PCI的患者進(jìn)行術(shù)后評(píng)估：其中橈動(dòng)脈組患者50例，出現(xiàn)失眠4例，出現(xiàn)明顯腰酸背痛1例，肢體疼痛3例，尿潴留1例；而股動(dòng)脈組成功完成PCI的患者中失眠19例，腰酸背痛16例，出現(xiàn)肢體疼痛10例，因尿潴留給予留置導(dǎo)尿管6例，見(jiàn)表4。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn)分析得出，兩組在失眠、腰酸背痛、肢體疼痛及尿潴留等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別等于0.000，0.000，0.037，0.117），尿潴留在兩組間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組的基礎(chǔ)疾?。ɡ?/p>

表2 橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組的穿刺及手術(shù)完成情況（例）

表3 橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組的血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥（例）

表4 橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組的患者舒適程度比較（例）

討論

近年來(lái)，隨著PCI在ACS患者的應(yīng)用越來(lái)越普遍，如何保證手術(shù)的成功率，減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的舒適程度成為心血管醫(yī)生面臨的問(wèn)題。而自從加拿大醫(yī)生Campeau于1989年首次經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影之后，橈動(dòng)脈入徑的PCI在臨床也越來(lái)越廣泛。橈動(dòng)脈入徑的PCI具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外均有研究提示股動(dòng)脈入徑者局部血管并發(fā)癥高[5-6]。從解剖學(xué)比較，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈之間形成的吻合支掌淺弓、掌深弓使得手掌豐富的血液循環(huán)，保證了即使是在任何一支動(dòng)脈閉塞的情況下，手掌的血液循環(huán)仍不受太大影響；橈動(dòng)脈毗鄰的重要血管神經(jīng)相對(duì)較少，進(jìn)行局部造作如穿刺、壓迫等引起的損傷較??；而且其位置較表淺，易于PCI術(shù)后壓迫止血。所以相對(duì)于股動(dòng)脈入徑者，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的PCI患者無(wú)須術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床及術(shù)肢制動(dòng)，增加了患者的舒適程度，并且減少了穿刺引起的局部并發(fā)癥，提升了PCI的安全性，減少了術(shù)后的護(hù)理觀察工作量，減少了住院天數(shù)，降低了住院費(fèi)用。然而橈動(dòng)脈較細(xì)小，易發(fā)生痙攣，穿刺的難度及術(shù)中導(dǎo)管操作的難度相對(duì)較大，故對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)水平要求較高。盡管經(jīng)股動(dòng)脈入徑的PCI在臨床中應(yīng)用越來(lái)越少，但到目前為止，沒(méi)有證據(jù)顯示橈動(dòng)脈入徑與股動(dòng)脈入徑的PCI在病死率這個(gè)終點(diǎn)事件差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。因此在PCI不適合選擇橈動(dòng)脈入徑時(shí)，股動(dòng)脈入徑也是一個(gè)安全的選擇。臨床中在遇到橈動(dòng)脈捫不清或者Allen's試驗(yàn)陰性，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者宜選擇股動(dòng)脈入徑行PCI。

本研究結(jié)果提示，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的PCI與經(jīng)股動(dòng)脈入徑的PCI兩者術(shù)后患者的舒適程度（失眠、腰酸背痛、肢體疼痛）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的PCI患者舒適程度要高于經(jīng)股動(dòng)脈入徑。雖然兩者在血管穿刺并發(fā)癥方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是從臨床意義而言，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的PCI的血管穿刺并發(fā)癥低于經(jīng)股動(dòng)脈入徑者，而橈動(dòng)脈穿刺及術(shù)中導(dǎo)管操作的難度均大于經(jīng)股動(dòng)脈入徑者。

[1]葛均波,劉學(xué)波,戴宇翔.2008年冠心病治療年度盤(pán)點(diǎn)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2009,16（1）：1-5.

[2]胡大一,馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：621-623.

[3]侯武姿,閆巖,杜雪平,等.老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后社區(qū)隨訪研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14（4）：1372.

[4]Louvard Y,Ludwig J,Lefevre T,etal.Transradialapproach for coronary angioplasty in the setting of acute myocardial infarction：a dual-center registry[J].Catheter Cardiovasc Interv,2002,55（2）：206-211.

[5]Eichh fer J,Horlick E,Ivanov J,et al.Decreased complication ratesusing the transradial compared to the transfemoral approach in percutaneous coronary intervention in the era of routine stenting and glycoprotein plateletb/a inhibitor use：A large single-center experience[J].Am Heart J,2008,156（5）：864-870.

[6]傅向華,馬寧,劉君,等.經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈入徑直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的對(duì)比研究[J].中華心血管病雜志，2003,31（8）：573-577.

[7]Joyal D,Bertrand OF,Rinfret S,et al.Meta-ananlysisof ten trials on the effectiveness of the radial versus the femoral approach in primary percutaneous coronary intervention [J].Am JCardiol,2012,109（6）：813-818.

Com parison and research on postoperative com plicationsof ACSpatientsw ith different pathwaysof PCI

Zhong Huini,Xu Danyan
The Second HospitalofXiangya,CentralSouth University410000

Objective：To compare the difficult degree of operation,postoperative complications and patient com fort of acute coronary syndrome（ACS）patients treated with percutaneous coronary intervention（PCI）in the path of radial artery and femoral artery.Methods：112 patients diagnosed with ACSand also suitable for the PCItreatmentwere selected,59 casesof the radialartery group,53 cases of the femoralartery group.We observed the success rate of puncture,difficulty operating in interventional therapy，the rate of PCI completion,postoperative local vascular complications,and comfort of patients.Results：The comfort of patients（insomnia,back pain,limb pain）in the radialartery group was significantly better than the femoralones.Although the rate of puncture failure,intraoperative barriers,and postoperative complications between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.For clinical sense postoperative complications of the radialartery group was less than the femoral artery group,and the rate of puncture failure,intraoperative barriers and PCI failure in the radialartery group was higher than the femoralartery group. Conclusion：Radialartery-path PCIcan increase the com fortofpatients,decrease the vascular complications,vascular vagus reflex. The security is higher than femoral artery-path,but the puncture failure,intraoperative obstacles and PCI failure rate are higher，with higher difficulty of the operation than femoralartery-path.

Acute coronary syndrome；Percutaneous coronary intervention；Radialartery；Femoralartery

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.15