公立醫(yī)院大型醫(yī)用設備使用績效評價研究

陸正洪

【摘 要】 文章基于國有資產管理視角，從財務和非財務兩個維度建立公立醫(yī)院大型醫(yī)用設備使用績效評價目標、評價指標體系，并合理運用績效評價結果，以實現(xiàn)臨床使用效果、成本效益水平、社會責任履行度等3個大型醫(yī)用設備使用的績效目標，初步建立大型醫(yī)用設備使用績效評價三級指標體系使大型醫(yī)用設備使用績效評價結果在配置、使用、處置等國有資產全生命周期管理活動中的運用更具適宜性。

【關鍵詞】 大型醫(yī)用設備； 績效評價； 國有資產管理； 全生命周期

中圖分類號：R197.38 文獻標識碼：A 文章編號：1004-5937（2015）24-0094-03

公立醫(yī)院資產是我國行政事業(yè)單位國有資產的重要組成部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，公立醫(yī)院國有資產尤其是大型醫(yī)用設備在行政事業(yè)單位國有資產中所占份額呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢。財政部等五部委于2009年發(fā)布醫(yī)改配套文件《關于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》，明確將設備購置列為政府完善衛(wèi)生投入政策的方向之一，指出“建立健全科學合理的績效考評體系，對醫(yī)療衛(wèi)生機構及其提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務進行量化考評，并將考核結果與政府投入相結合”。近幾年，在全球范圍內興起了一種新的資產管理標準——PAS 55（Publicly Available Specification，55是被授予的標準編碼），該標準將“績效評估”列為資產閉環(huán)式管理關鍵環(huán)節(jié)之一。國有資產管理活動覆蓋資產配置、使用、處置、評估、信息報告等資產全生命周期，如何基于國有資產管理視角開展公立醫(yī)院大型醫(yī)用設備使用績效評價則成為醫(yī)院管理者值得探究的課題。為了不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，提高財政性資金使用效益，醫(yī)療機構應適時確立大型醫(yī)用設備使用績效目標，建立涵蓋財務維度、非財務維度的大型醫(yī)用設備使用績效評價綜合指標體系，合理運用大型醫(yī)用設備使用績效評價結果，將績效管理理念貫穿于配置、使用、處置等國有資產全生命周期管理活動中。

一、績效目標設定

（一）臨床使用效果

臨床使用效果是大型醫(yī)用設備使用績效的首要目標。大型醫(yī)用設備臨床使用效果績效目標的達成通?；谌齻€視角，即先進性、安全性、有效性。首先，醫(yī)療機構需要對國內外同類大型設備臨床使用現(xiàn)狀開展調查研究，分析評價其技術層面先進性的保有程度，以及對于相關學科臨床、科研和人才隊伍建設的引領程度，據(jù)此設定大型醫(yī)用設備先進性績效目標；其次，醫(yī)療機構需要對設備使用風險作出正確評估，制定臨床應用質量控制路徑，界定臨床適應癥范圍，設定合理的大型設備臨床應用安全性績效目標；在設定先進性、安全性績效目標的基礎上，達成考量大型醫(yī)用設備臨床應用意義、診斷準確率、治療療效有效性績效目標。先進性、安全性、有效性三者之間相輔相成，先進性和有效性是大型醫(yī)用設備使用績效的根本目標，缺乏先進性和有效性的設備不具備投入臨床使用的意義；安全性是大型醫(yī)用設備臨床使用效果的重要保障，沒有安全性保障的先進性只能給人類健康造成新的危害。

（二）成本效益水平

隨著新科技成果在醫(yī)學領域不斷推廣運用，甲類、乙類以及新型大型設備在臨床上使用范圍越來越廣。醫(yī)療機構大型醫(yī)用設備因其投資成本大、回收期長而成為醫(yī)院開展成本效益分析的首選投資項目。按照成本習性，大型醫(yī)用設備相關成本通常劃分為固定成本和變動成本兩大類，配置階段發(fā)生的購置、運輸、安裝成本構成大型醫(yī)用設備原值，使用階段則產生醫(yī)技人員經費、材料費、維修保養(yǎng)費、水電費等運行成本，處置階段尚可能發(fā)生相關清理費用。醫(yī)療機構大型醫(yī)用設備經濟收益主要來源于按照政府定價收取的檢查、治療費用，隨著醫(yī)改進程不斷推進，醫(yī)療機構面臨著大型醫(yī)用設備檢查、治療費收費標準逐步下調的劣勢。大型醫(yī)用設備的成本習性以及政府定價管制政策，使得醫(yī)療機構必須將設備成本效益水平納入績效評價目標，及時追蹤大型設備使用狀況，對配置的大型設備開展動態(tài)成本效益分析。

（三）社會責任履行度

醫(yī)院公益性回歸是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重要目標之一。我國醫(yī)療服務的主要提供者是各級各類公立醫(yī)院，公立醫(yī)院只有充分履行社會責任才能夠得到社會支持并可持續(xù)地發(fā)展。國內外學者關于企業(yè)社會責任概念有多種不同界定。國外學者如雷蒙德·鮑爾、約瑟夫·麥奎爾、阿爾奇·卡羅爾等先后就社會責任概念提出不同觀點，我國學者劉俊海、盧代富等也提出了關于企業(yè)社會責任的定義。雖然國內外關于企業(yè)社會責任的各種定義表述不盡相同，但其核心思想是一致的，李淑英（2007）在綜合國內外學者對企業(yè)社會責任概念界定的基礎上提出了“企業(yè)社會責任，是指企業(yè)不能僅僅以利潤最大化作為自己唯一存在的目的，而應該最大限度地增進和維護社會利益”的觀點。公立醫(yī)院的社會責任指向患者、醫(yī)務人員、社會等各個利益相關者，具體而言，醫(yī)院社會責任包括向社會提供公平的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務、關注公共衛(wèi)生和國民健康、構建和諧醫(yī)患關系、保護環(huán)境、節(jié)能降耗、減少污染物排放等，公立醫(yī)院在使用大型醫(yī)用設備開展醫(yī)療、教學、科研等各項日常醫(yī)療服務活動時，應將切實履行社會責任作為其重要績效目標。

二、績效評價體系

（一）財務維度

基于財務維度開展績效評價是醫(yī)院大型醫(yī)用設備使用績效評價體系建立的首要步驟。公立醫(yī)院購置大型醫(yī)用設備，其資金來源通常是自籌和財政補助兩種途徑，醫(yī)院需要依靠多年自身積累才能提供大型醫(yī)用設備配置資金保障，基于收入、成本等財務指標的績效評價工作顯得尤為重要。本量利分析法（Cost Volume Profit Analysis，CVP）是公立醫(yī)院對大型醫(yī)用設備進行經濟收益規(guī)劃的重要技術路徑，也是運用較為廣泛的重要戰(zhàn)略管理會計工具之一。本量利分析是成本-產量-利潤依存關系分析的簡稱，這種方法的基本原理就是在綜合考量影響設備運營的成本、效益因素基礎上，通過盈虧臨界點分析，確定大型醫(yī)用設備服務量達到多少人次才能做到不虧不盈，進而預測該大型醫(yī)用設備實現(xiàn)經濟盈利的目標工作量。由于我國現(xiàn)行醫(yī)療服務價格實行政府統(tǒng)一定價，在特定時間范圍內，大型醫(yī)用設備檢查、治療項目價格標準基本保持不變，因此運用CVP分析法開展大型醫(yī)用設備使用績效評價時，可以運用基本線性分析法計算保本點的數(shù)學期望、保利點的數(shù)學期望，以及保本的概率、保利的概率，從而進行相應分析與決策；當政府層面建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制后，大型醫(yī)用設備檢查治療服務收費標準將呈現(xiàn)隨機變量特性，醫(yī)療機構則可以相應選用隨機條件下的本量利分析模型。

（二）非財務維度

大型醫(yī)用設備使用績效評價注重財務指標，基于財務維度的績效評價體系自身也存在固有缺陷。一是會計信息和財務指標是對設備運營的一種抽象、綜合的反映，能夠反映設備使用的業(yè)績結果，但同時卻掩蓋了很多深層次的業(yè)績動因，僅依據(jù)財務指標容易導致績效評價的深度不足；二是采集的相關財務數(shù)據(jù)多為事后獲得，屬于“過去”的會計信息，在時效上具有滯后性，不便于及時反映大型設備使用動態(tài)，不能實現(xiàn)過程跟蹤；三是公立醫(yī)院作為公益性組織，承載眾多社會責任，醫(yī)療設備成本投入與效益的聯(lián)動分析不能僅以經濟盈利的大小來衡量。鑒于此，在大型醫(yī)用設備績效評價過程中，更需要緊緊圍繞“質量、安全、效果、滿意度”等核心評價要素，立足設備使用狀況、工程技術保障能力、臨床使用效果、社會責任履行度等維度，建立基于非財務維度的使用績效評價指標體系，在此基礎上整合醫(yī)院財務流、業(yè)務流的數(shù)據(jù)信息，完善補充財務指標的不足，改善醫(yī)院運營管理水平，提高國有資產使用效益。

（三）評價指標體系

為了切實可行地開展大型醫(yī)用設備使用績效評價工作，需要建立能夠綜合考量大型醫(yī)用設備使用效果、投資回收、運營效率及社會責任履行等活動的指標體系，在客觀易量化的財務指標和帶有一定判斷性的非財務指標之間尋找平衡點。大型醫(yī)用設備使用績效評價指標體系設置了2個一級指標，分為財務和非財務兩個維度，財務維度指標權重40%，非財務維度指標權重60%。一級指標下分設二級指標7個，三級指標21個，詳見表1。

三、績效評價結果運用

大型設備使用績效評價的最終目的就是要透過績效反饋、績效輔導等方式促進績效評價結果的運用，持續(xù)改進醫(yī)療機構大型醫(yī)用設備績效管理水平?？傮w而言，大型醫(yī)用設備使用績效評價結果在配置、使用、處置等國有資產全生命周期管理活動中的運用具有較為廣泛的適宜性。

（一）提供大型醫(yī)用設備配置、更新可行性論證重要依據(jù)，把好“入口”關

大型醫(yī)用設備配置可行性論證存在不夠充分現(xiàn)象。我國衛(wèi)生主管部門明確要求醫(yī)療機構配置大型醫(yī)用設備應當根據(jù)醫(yī)療機構的功能定位、醫(yī)療技術水平、服務量、學科發(fā)展和群眾健康需求等因素按階梯逐級有序對應配置，但由于我國現(xiàn)行醫(yī)院等級復核評審、學科和臨床重點?？平ㄔO、醫(yī)療服務能力評價等考評指標體系中，均將大型醫(yī)用設備配置規(guī)模納入指標體系，醫(yī)療機構在大型醫(yī)用設備配置、更新過程中，易出現(xiàn)爭搶大型醫(yī)用設備配置指標現(xiàn)象，以期不斷提升醫(yī)療服務能力和學科建設水平。這種現(xiàn)象的改變僅依靠行政干預往往達不到預期效果，從而導致部分地區(qū)大型醫(yī)用設備配置規(guī)模和數(shù)量超越了當?shù)厣鐣洕l(fā)展和醫(yī)療服務需求水平，造成一定程度的決策性浪費。借助于大型醫(yī)用設備使用績效評價的指標體系，能夠實現(xiàn)在購置大型設備前以量化的形式對醫(yī)院現(xiàn)有設備綜合情況開展考評，從先進性、有效性、安全性、經濟性等維度對擬配置設備開展績效預測評估，開展嚴謹?shù)目尚行哉撟C分析，為大型醫(yī)用設備配置和更新提供有說服力的支撐數(shù)據(jù)和決策基礎，避免大型醫(yī)用設備配置決策的隨意性，從根本上糾正超規(guī)模配置現(xiàn)象，解決設備盲目配置后使用效率低下等問題，從而把好大型醫(yī)用設備的“入口”關。

（二）嚴格審核、審批大型醫(yī)用設備等國有資產處置事項，把好“出口”關

大型醫(yī)用設備處置是醫(yī)院國有資產管理中易于被忽視的環(huán)節(jié)。長期以來，在大型醫(yī)用設備管理活動中存在“重配置，輕處置”現(xiàn)象。按照國有資產管理相關規(guī)定，當設備使用期滿功能喪失而無法繼續(xù)使用時，醫(yī)療機構必須按照資產處置操作規(guī)程向衛(wèi)生及財政主管部門辦理資產處置審批手續(xù)，待處置申請批復后須及時辦理資產賬務核銷及實物處置手續(xù)。借助于醫(yī)療機構提供的大型醫(yī)用設備使用績效評價結果，衛(wèi)生主管部門以及財政部門可以獲得擬處置大型醫(yī)用設備歷史使用績效的評價報告，并據(jù)此作出是否同意資產處置的準確判斷，改變以往僅依據(jù)大型設備使用年限等要素進行處置決策的狀況，使大型醫(yī)用設備處置工作逐步走向科學化、精細化，杜絕資產處置過程中可能存在的國有資產浪費和流失現(xiàn)象，從而把好大型醫(yī)用設備的“出口”關。

（三）逐步優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃

就全國公立醫(yī)院大型醫(yī)用設備使用情況看，總體使用效率不高，利用不足和利用過度現(xiàn)象并存。這種現(xiàn)象的產生有諸多原因，有來自醫(yī)院內部的管理文化及管理水平因素，更有源自外部的國家醫(yī)療衛(wèi)生財政補償政策、醫(yī)療服務價格形成機制等因素。一方面，醫(yī)療機構大型設備使用績效評價機制建立并逐步完善后，評價結果將逐步成為安排財政資金的重要依據(jù)，可以倒逼公立醫(yī)院加強預算管理、提高資金使用效益；另一方面，設備使用績效評價結果也將為政府部門提供制定公立醫(yī)院財政補償機制、醫(yī)療服務價格形成機制等公共政策提供決策數(shù)據(jù)支撐，實現(xiàn)從制度層面引導醫(yī)療機構本著績效優(yōu)先原則，根據(jù)自身實際需求合理配置適宜設備，逐步提高國產大型醫(yī)用設備配置水平，將“合理檢查、合理治療”落到實處，避免盲目配置大型進口設備，糾正大型醫(yī)用設備利用不足以及利用過度現(xiàn)象，從而逐步優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃。

四、結語

績效管理具有顯著的對象特征，即物與人。大型醫(yī)用設備績效評價需要貫穿于設備配置、使用、處置等資產全生命周期管理活動中；同時，大型醫(yī)用設備績效評價工作的開展需要依托良性醫(yī)院績效文化氛圍，醫(yī)院員工績效管理配合度以及績效評價支撐數(shù)據(jù)的可獲得性是績效管理工作的重要影響因素。

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