右側髂腹部膿腫 腹壁竇道形成為主要表現(xiàn)的回盲部癌1例

王君輔 謝勇 胡林 李昌榮 李偉峰 李紅浪

·病例報告與分析·

右側髂腹部膿腫 腹壁竇道形成為主要表現(xiàn)的回盲部癌1例

王君輔 謝勇 胡林 李昌榮 李偉峰 李紅浪

結腸癌 回盲部腫瘤 髂窩膿腫 腸瘺

患者女，64歲，因發(fā)現(xiàn)右下腹膿腫2個月余入院?；颊哂?月前因“右下腹不適，肛門排便、排氣減少”就診。2015年2月8日行盆腔CT示：回盲部腸管增厚，鄰近右側腰大肌、髂肌及右下腹壁、右腹股溝區(qū)肌群腫脹伴包裹性積氣、積液，建議行腸鏡檢查（圖1）?；颊咭蛴覀雀贡?、髂窩軟組織區(qū)廣泛腫脹且持續(xù)低熱于2015年3月3日在該院行右下腹壁腔膿腫切開引流術，并給予萬古霉素+亞胺培南+西司他丁聯(lián)合抗感染，但治療效果差，術后患者發(fā)熱癥狀未見明顯緩解。于2015年4月14日在超聲引導下行右側大腿內側腹股溝區(qū)膿腫穿刺術，抽液送檢培養(yǎng)出大腸埃希菌。2015年4月19日復查磁共振示：1）右側腰大肌、髂腰肌、臀中、小肌、盆腔及大腿根部肌肉腫脹伴右側髂骨、股骨頭、髖臼骨質異常信號，符合感染性病變；2）右側盆壁淋巴結腫大。之后患者反復輾轉多家醫(yī)院治療，未見明顯好轉。

圖1 盆腔CT（2015年2月8日）Figure 1 Pelvic CT(February 8,2015)

患者再次因“發(fā)現(xiàn)右側髂腹部膿腫5個月余，”診斷“右側髂腹部慢性感染”收住本院。入院查體：T37.4℃，腹平，全腹部無壓痛及反跳痛。直腸指診：未觸及明顯異常。右下腹可見一長約6 cm的切口，切口周圍紅腫，有壓痛，可見淡黃色粘稠樣物從切口內流出。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC白細胞計數(shù)10.2×109/L，紅細胞計數(shù)3.74×1012/L，血紅蛋白89 g/L，血小板計數(shù)666×109/L，中性粒細胞百分比74.7%；白蛋白29.05 g/L。2015年4月27日行盆腔CT檢查：考慮回盲部周圍炎癥伴右側腰大肌、髂肌及右下前腹壁、右腹股溝區(qū)感染（膿腫可能），建議結合腸鏡診斷，右髖關節(jié)有炎性改變（圖2）。為排除腸道腫瘤行腸鏡未見明顯異常，且各項腫瘤指標正常；結合X、CT、MRI改變曾考慮“髖關節(jié)結核”，痰結核菌涂片檢查陰性，兩次查結核桿菌抗體均陰性，請感染科醫(yī)師會診，各項結核指標陰性，仍不能排外結核可能，給予診斷性抗結核治療效果不明顯；免疫系統(tǒng)ANA譜均陰性，排除免疫系統(tǒng)疾病。于2015年5月11日行盆腔MRI：右側腹股溝區(qū)、右中下腹部多發(fā)膿腫形成，并有髖關節(jié)感染性病變，考慮腸道疾病穿孔可能（圖3）。2015年5月25日行竇道及瘺管造影：經造瘺管注入造影劑，右下腹可見形態(tài)規(guī)則高密度影，腹腔見線樣高密度造影劑流向體外，提示腹腔瘺（圖4）。

圖2 盆腔CT（2015年4月27日）Figure 2 Pelvic CT(April 27,2015)

患者髂腹部竇道經反復換藥及引流，經久不愈合，遂轉入骨科行腹壁清創(chuàng)術，術中見右下腹處有一長約5 cm的不愈合傷口，伴膿液滲出，有少許炎性壞死組織。切除傷口周圍約2 mm皮緣，并向兩端延長，繼續(xù)向下切開，見傷口向后外側、后上方及前下方分別形成竇道，前下方竇道表淺，內積膿；后上方及后外側竇道較深且窄，以刮勺向內探查獲大量膠凍樣病灶物。將該組織術中送快速冰凍病理示：右側腹膜后病灶組織高分化黏液腺癌。再次反復刮取竇道及傷口，直至組織新鮮、血運良好，用雙氧水、鹽水反復沖洗創(chuàng)面及竇道后，逐層縫合傷口。術中請普外科會診，擬進一步行開腹探查術治療。術中見：回盲部觸及3 cm×3 cm腫塊，與側盆壁浸潤固定，周圍可觸及明顯腫大淋巴結。取回盲部組織送快速冰凍示：回盲部黏液腺癌。術中診斷為回盲部腺癌，并決定行姑息性右半結腸切除回結腸吻合術。術后病理示：回盲部黏液腺癌，侵及腸管全層及腸周脂肪組織，標本兩端未見累及，腸旁切取淋巴結5枚，均未見轉移，送檢癌旁組織鏡下為纖維結締組織中間癌組織（圖5）。術后給予抗炎、營養(yǎng)支持等對癥治療，術后恢復尚可，13天后順利出院。

圖3 盆腔MRI（2015年5月11日）Figure 3 Pelvic MRI examination on May 11,2015

圖4 竇道及瘺管造影（2015年5月25日）Figure 4 Sinus and fistula angiography(May 25,2015)

圖5 術后病理檢查示：回盲部黏液腺癌（H&E×200）Figure 5 Ileocecal mucinous adenocarcinoma（H&E×200）

小結 回盲部腸腔寬大，與小腸相連，腸腔內容物為液態(tài)，導致回盲部腫瘤臨床復雜多變，早期難以診斷?；孛げ磕[瘤以高分化管狀腺癌及乳頭狀腺癌多見，黏液腺癌少見［1］。黏液腺癌組織中芳香硫酸酯酶、溶菌酶活性高于其他腺癌，該兩種酶可導致蛋白多糖屏障破壞，引起黏液腺癌易于浸潤和轉移，穿透腸管形成內瘺或外瘺，從而浸潤臨近組織及組織形成膿腫［2］。以右側髂窩膿腫及竇道形成的診斷結腸癌臨床報道較罕見。髂窩膿腫多以盆腔、臀部、會陰、下肢開放性損傷或感染通過直接播散、淋巴管或血行途徑所致，多起病急、癥狀重、高熱、肢體活動障礙，后期膿腫沿腹股溝韌帶下方穿破形成竇道。由腫瘤引起髂窩膿腫罕見，回盲部癌組織堵塞闌尾腔后引起闌尾炎，繼而發(fā)生膿腫，膿腫擴散最終導致右側髂窩膿腫。腸道腫瘤生長致腸腔梗阻壓力升高，炎癥加重，使腸腔穿孔，腸腔內容物沿腹膜外間隙擴散，向上可至腎臟下緣及腰大肌間隙形成腰部膿腫，向下可至髂窩形成右側髂窩膿腫，可見腸道腫瘤易出現(xiàn)癌腫穿孔及周圍組織、臟器膿腫形成，可引起內瘺或外瘺［3-4］。臨床對于腹腔膿腫、內外瘺患者應考慮結直腸癌可能。國內已有數(shù)例報道［5-6］。單純治療局部膿腫行切開引流，病變將經久不愈，若原發(fā)病灶不能根除膿腫將再次形成。

本例疾病經手術治療確診為回盲部結腸癌合并膿腫、慢性腸瘺、腹部竇道形成。確診過程復雜，主要由于思維局限，對長期不愈合的腹部膿腫缺乏深入研究，以及臨床表現(xiàn)不典型。最初的治療以“右側髂腹部慢性感染”為主，行右下腹壁腔膿腫切開引流術及抗感染治療，術后癥狀未見明顯緩解。結合既往CT、MRI改變及各項結核檢查指標，曾考慮“髖關節(jié)結核”引起的結核性膿腫，并行診斷性抗結核治療均未能取得滿意效果。最終行“膿腫切開清創(chuàng)+病理活檢術+姑息性右半結腸切除術”明確診斷。Okita等［7］報道，具體手術方式根據(jù)術中腫瘤轉移情況決定，若無遠處轉移者可行膿腫切除+切除瘺管+右結腸癌切除Ⅰ期吻合術。

該病例雖無明顯結核癥狀，膿液檢測結核菌陰性，仍不能排除結核可能。結核引起的腸瘺多并繼發(fā)感染，倘若伴繼發(fā)感染，結核桿菌的檢出率就非常低。如為腹壁結核，多有既往結核病史，且結核多位于兩側上腹壁近肋弓處。多由胸骨旁淋巴結發(fā)生結核感染后形成胸壁結核，組織壞死成為寒性膿腫，液體下注形成腹壁結核。另一種可能是腸結核，80%腸結核發(fā)生在回盲部，可造成腸道潰瘍、穿孔、梗阻、出血，慢性穿孔可至局限性膿腫及腸瘺。潰瘍性結腸炎和克羅恩病也不能排除，兩病可發(fā)生在回盲部和升結腸，可造成慢性穿孔及竇道形成。經手術切除行病理活檢排除以上診斷，手術探查是鑒別回盲部腫瘤的主要手段。應采取“三個必須，一個建議”來減少誤診漏診［8］，即必須加強對結腸癌各種癥狀的認識，必須重視病史的詳細采集，必須對結腸癌保持高度警惕性，建議對高危人群常規(guī)行腸鏡檢查。

對于右下腹、髂窩不明原因膿腫及竇道形成疾病，遇到鑒別診斷有困難的應首選病理檢查明確診斷，如腫塊診斷性穿刺術、腫物徹底切除術并行術后病理后再考慮下一步治療方案。凡遇到反復治療不能愈合的下腹部、髂窩膿腫，在排除闌尾周圍膿腫情況下，病程長、感染癥狀輕，間斷發(fā)熱病例，應想到腸道腫瘤可能，尤其是盲腸癌，應引起臨床醫(yī)師的重視。

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（2015-07-19收稿）

（2015-08-31修回）

（編輯：鄭莉）

王君輔 專業(yè)方向為胃腸腫瘤基礎研究及臨床診治。

E-mail：fu5718418@163.com

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肝癌規(guī)范化診療國際高峰論壇會議通知

由《中國腫瘤臨床》編輯部、天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院共同主辦的“肝癌規(guī)范化診療國際高峰論壇”將于2015年12月19日在天津舉行。會議將邀請著名肝膽外科專家復旦大學附屬中山醫(yī)院樊嘉教授、清華大學長庚醫(yī)院董家鴻教授、天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院李強教授，以及臺灣高雄長庚醫(yī)院陳肇隆教授、日本東京大學國土典宏教授、韓國盆唐醫(yī)院韓虎生教授、香港大學潘冬平教授、國立臺灣大學黃凱文教授等肝膽外科領域的頂級專家學者就肝癌規(guī)范化診療、高難度外科手術以及微創(chuàng)外科做專題報告。此次會議期間將開設手術視頻，展示操作技術。

本次會議將報道肝癌規(guī)范化診療的最新進展，展示肝膽外科領域的高超手術技術，力爭為國內外同行搭建學術交流的平臺，提高我國肝癌規(guī)范化診療水平，歡迎各位同道撥冗參加。

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2015美國癌癥研究學會（AACR）”癌癥研究新視野“大會通知

繼首屆“癌癥研究新視野”大會在2014年成功舉辦后，美國癌癥研究學會（AACR）又將于2015年11月12-15日在上海舉辦第二屆“癌癥研究新視野”大會。本次大會將圍繞“如何利用癌癥研究成果造福患者”這一主題，重點介紹癌癥研究各個重要領域最新和最振奮人心的研究成果，為來自全世界各地的研究人員提供寶貴的交流機會，加強學術科研合作。

此次會議將推動癌癥科學和醫(yī)學的發(fā)展，幫助在國際層面上建立全新的合作關系。四天的會議將吸引來自多個學科的研究人員的參與和互動，學科范圍將覆蓋整個癌癥研究領域—從基礎研究到轉化醫(yī)學，再到臨床醫(yī)學。大會將邀請到數(shù)十名國內外專家發(fā)表主題演講，并展示第106屆AACR全球年會上的精彩內容（2015年4月18-22日，美國賓夕法尼亞州費城）。

屆時，將有來自全球各地的1200多位專家學者共聚于此，研究領域包括了實驗性治療法、分子靶向治療法、化學、分子生物學、遺傳與表觀遺傳學、免疫學與免疫療法、腫瘤生物學以及臨床與轉化研究等。會議期待您的關注和參與（詳細信息請見http://www.aacr.com.cn）。

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.18.793

南昌大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科（南昌市330000）

李紅浪 lihonglang6802@163.com