PDCA在除顫技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避中的應(yīng)用探討

王 碩，王欣然，韓斌如

PDCA在除顫技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避中的應(yīng)用探討

王 碩，王欣然，韓斌如

分析了除顫技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)體系的重要性，提出了規(guī)避除顫技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的具體行為。采用PDCA循環(huán)管理法，從制訂方案、加強(qiáng)培訓(xùn)、完善制度3個(gè)方面闡述了ICU除顫設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化管理的方法，防范了除顫技術(shù)在ICU具體實(shí)施中的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了除顫儀的安全管理；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了其他生命支持設(shè)備的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，為下一步的深入研究指明了方向。

PDCA；除顫儀；風(fēng)險(xiǎn)

0 引言

《2010美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》提出了循環(huán)在復(fù)蘇急救醫(yī)療中的作用，并且著重強(qiáng)調(diào)了非同步電復(fù)律（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“除顫”）在心肺復(fù)蘇中的有效應(yīng)用，除顫程序也從連續(xù)3次電除顫到1次除顫后立即行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR），以保障不間斷的循環(huán)系統(tǒng)復(fù)蘇[1]。在ICU，除顫作為生命鏈中的重要環(huán)節(jié)，為越來(lái)越多的危重癥患者提供著不可取代的生命救助。隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，同時(shí)也暴露出該設(shè)備在臨床使用中的多處薄弱環(huán)節(jié)。而除顫儀的日常維護(hù)和設(shè)備保養(yǎng)也介于醫(yī)學(xué)工程科和臨床之間，ICU也沒(méi)有更為系統(tǒng)化的管理體系。

美國(guó)著名質(zhì)量管理專(zhuān)家Deming博士提出了PDCA循環(huán)管理法，按計(jì)劃（plan）、執(zhí)行或?qū)嵤╠o）、檢查（check）、處理（action）的原理，進(jìn)行全面質(zhì)量管理并持續(xù)改進(jìn)[2]。為了保證生命支持設(shè)備能更好地應(yīng)用于臨床急救，延長(zhǎng)使用壽命，我們應(yīng)用了PDCA模式，針對(duì)除顫技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了研究探討，現(xiàn)介紹如下。

1 制訂方針、擬訂計(jì)劃

1.1 調(diào)研階段

為確保除顫技術(shù)應(yīng)用中的精準(zhǔn)性，降低該項(xiàng)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我們采用頭腦風(fēng)暴法，繪制魚(yú)骨圖分析了除顫技術(shù)應(yīng)用中可能的風(fēng)險(xiǎn)因素，如圖1所示。

圖1 除顫技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)魚(yú)骨圖

1.2 分析主因

針對(duì)魚(yú)骨圖顯示的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素查找真因，臨床上除顫技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)主要有3個(gè)：（1）除顫儀無(wú)日常檢測(cè)方案。眾所周知，儀器的日常保養(yǎng)維護(hù)能延長(zhǎng)儀器的使用壽命，保證搶救任務(wù)的順利實(shí)施。但是，多數(shù)臨床科室對(duì)除顫儀的日常檢測(cè)是每周一次，檢測(cè)的內(nèi)容以外觀及電量檢測(cè)為主，未實(shí)施能量檢測(cè)及時(shí)間檢測(cè)；醫(yī)學(xué)工程處雖對(duì)除顫儀進(jìn)行能量和時(shí)間的質(zhì)量控制，但是每年只有一次，無(wú)法實(shí)現(xiàn)日?；臋z測(cè)。其結(jié)果就是臨床使用時(shí)除顫儀實(shí)際輸出能量與預(yù)設(shè)能量是否存在差異、差異是否在允許范圍、允許多大范圍誤差等都不甚了解，出現(xiàn)除顫儀記錄的時(shí)間與患者搶救時(shí)間不對(duì)應(yīng)等問(wèn)題。（2）除顫技術(shù)培訓(xùn)不夠。除顫作為重要生命支持技術(shù)，ICU護(hù)理人員未每年接受培訓(xùn)及考核。分析2012年的培訓(xùn)后技能考核成績(jī)，在ICU工作5 a以下的護(hù)士的除顫技能水平顯著低于在ICU工作5 a以上的護(hù)士（t= 6.808，P＜0.01）。（3）缺乏除顫儀故障應(yīng)急保障方案。醫(yī)學(xué)工程處負(fù)責(zé)儀器維修、年檢，并未對(duì)臨床使用進(jìn)行監(jiān)督管理[3]。護(hù)士知道除顫儀出現(xiàn)故障送醫(yī)學(xué)工程處維修，但對(duì)如何找到緊急替代儀器卻很茫然，無(wú)法滿(mǎn)足搶救要求。

1.3 對(duì)策擬訂

1.3.1 內(nèi)容計(jì)劃

使用除顫儀搶救患者時(shí)，搶救的機(jī)會(huì)稍縱即逝，這一特點(diǎn)決定了除顫器的使用安全有2個(gè)層面的含義：一是設(shè)備本身的狀態(tài)必須是完好的；二是操作人員必須能正確、熟練地操作[1]。針對(duì)這2點(diǎn)，筆者使用3個(gè)步驟將除顫應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)降至最低：（1）協(xié)同醫(yī)學(xué)工程處制訂除顫儀日常檢測(cè)方案，培訓(xùn)到人，落實(shí)到天，以定時(shí)、定人、定法來(lái)確保日常檢測(cè)。（2）臨床使用科室工作人員必須熟練掌握除顫技能，防止使用中的誤操作。這種失誤可能會(huì)導(dǎo)致?lián)尵鹊氖?，故要建立除顫技術(shù)年培訓(xùn)考核機(jī)制，加強(qiáng)理論及技能的培訓(xùn)與考核。（3）協(xié)同醫(yī)學(xué)工程處完善并落實(shí)除顫儀維護(hù)制度。為確保所有臨床科室都在搶救時(shí)可隨時(shí)使用除顫儀，須制訂除顫儀故障應(yīng)急保障方案。

1.3.2 時(shí)間計(jì)劃

預(yù)計(jì)在1周內(nèi)制訂出除顫儀日常檢測(cè)方案，具體檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)由科室制訂；2周內(nèi)制訂除顫儀維護(hù)制度及應(yīng)急方案，經(jīng)論證后力爭(zhēng)在2個(gè)月內(nèi)入院文件；3周內(nèi)應(yīng)用權(quán)威機(jī)構(gòu)的考核標(biāo)準(zhǔn)完成全院ICU的除顫技能培訓(xùn)及考核。

1.3.3 人員計(jì)劃

鑒于除顫儀從保養(yǎng)到維護(hù)、從考核到應(yīng)用中的諸多問(wèn)題，科室將自行上報(bào)一名設(shè)備管理員，在醫(yī)學(xué)工程處備案，管理員參與科室內(nèi)所有設(shè)備管理并知曉故障或科室維護(hù)方案。醫(yī)學(xué)工程處也將設(shè)備所屬工程師固定并公示給科室。

2 對(duì)策實(shí)施

2.1 制訂并落實(shí)除顫儀日常檢測(cè)方案

依據(jù)JJF 1149—2006《心臟除顫器和心臟除顫監(jiān)護(hù)儀校準(zhǔn)規(guī)范》，參照GE Marquette CardioServ除顫儀（該除顫監(jiān)護(hù)儀內(nèi)設(shè)有模擬人體阻抗的50 Ω標(biāo)準(zhǔn)電阻，該電阻通常都是串聯(lián)在2個(gè)手柄座之間，因此可通過(guò)對(duì)該電阻充電后放電，測(cè)出除顫監(jiān)護(hù)儀實(shí)際的釋放能量[4]）說(shuō)明書(shū)，制訂符合我院操作規(guī)范的除顫儀日常檢測(cè)方案，組織全員學(xué)習(xí)，并掌握日常檢測(cè)技能。首先確保固定人員進(jìn)行設(shè)備維護(hù)，我科規(guī)定為負(fù)責(zé)后勤的輔班完成。其次確保固定時(shí)間段進(jìn)行維護(hù)，減少能量波動(dòng)，我科固定為每天16：30—17：00完成。除顫儀具體維護(hù)內(nèi)容包括：（1）外觀的清潔保養(yǎng)。（2）能量檢測(cè)。①以GE除顫儀為例，將能量選擇至最大能量值，該除顫儀為單向波360 J（一般單向除顫最大能量為360 J，雙向除顫最大能量為200 J），并確保打印紙充足，充電完成后30 s內(nèi)對(duì)除顫儀自身放電，自身放電方式為電極板不離開(kāi)電極存放槽。為保障人員安全，切勿將能量放至空氣中。②檢查打印出的記錄紙，核查日期、時(shí)間是否與北京時(shí)間相一致（要求ICU內(nèi)所有儀器的時(shí)間均與北京時(shí)間相同）、確認(rèn)釋放的能量是否超出設(shè)定能量值的±15%。各項(xiàng)數(shù)據(jù)如有不符，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)學(xué)工程處；如無(wú)問(wèn)題，將記錄紙粘貼于《醫(yī)學(xué)裝備使用情況記錄本》，存檔備查。（3）電池充電原則。為確保除顫儀能夠應(yīng)對(duì)緊急情況，除顫儀脫離電源時(shí)間超過(guò)48 h后應(yīng)及時(shí)充電。當(dāng)除顫儀提示電池電壓低時(shí)，應(yīng)盡快將除顫儀連接至交流電源進(jìn)行充電。

2.2 建立并加強(qiáng)除顫技術(shù)年培訓(xùn)考核機(jī)制

2.2.1 加強(qiáng)除顫理論支持

每年對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行除顫理論知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇指南，了解其最新變化，夯實(shí)除顫理論基礎(chǔ)。有了充足的理論支持，才會(huì)更明白除顫過(guò)程中每一個(gè)操作步驟的含義，更有助于技術(shù)的流暢程度。

2.2.2 規(guī)范除顫技術(shù)操作

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)士參與除顫的報(bào)道較少。就我國(guó)目前的狀況，可在心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）發(fā)生率高的科室率先培訓(xùn)直至掌握。所以，ICU護(hù)士實(shí)施電除顫術(shù)勢(shì)在必行。對(duì)除顫術(shù)的推廣及普遍使用對(duì)促進(jìn)急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展及提高心跳驟?；颊叩膿尵瘸晒β示哂蟹浅Ｖ匾囊饬x[5]。筆者按照北京護(hù)理學(xué)會(huì)危重癥學(xué)組制訂的ICU專(zhuān)科護(hù)士除顫技術(shù)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（CHECK-LIST表），每年對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行除顫技術(shù)的統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。公示該流程并進(jìn)行步驟詳解，力求每個(gè)動(dòng)作知道其含義，操作過(guò)程要求簡(jiǎn)潔、到位、清晰、明確。使用視頻播放及模擬人演練教學(xué)法，方便每一位護(hù)士的學(xué)習(xí)，使大家的操作更為規(guī)范。

2.3 完善除顫儀維護(hù)制度，制訂應(yīng)急保障方案

2.3.1 完善除顫儀維護(hù)制度

（1）日檢：有研究顯示，執(zhí)行電擊檢測(cè)以證實(shí)設(shè)備能提供除顫治療，這需要臨床使用人員來(lái)完成[6]?？剖颐咳招鑼?duì)除顫儀的電擊性能進(jìn)行檢測(cè)，即每日360 J充放電一次；還需完成日常保養(yǎng)，在合格的除顫儀機(jī)身外部粘貼的卡槽內(nèi)插放“正常使用”的綠色標(biāo)志；如設(shè)備故障，則翻轉(zhuǎn)標(biāo)志，顯示為背面的紅色“停止使用”標(biāo)志，并做好登記。

（2）季度檢測(cè)：每個(gè)季度醫(yī)學(xué)工程處安排工程師到臨床督察是否對(duì)除顫儀進(jìn)行每日檢測(cè)，并對(duì)使用Fluke的除顫測(cè)試儀進(jìn)行性能測(cè)試，同時(shí)檢查外觀并對(duì)設(shè)備除塵，查看電池是否需要更換。

（3）年檢：每年10月各科室把各自的除顫儀送到醫(yī)學(xué)工程處，除了使用Fluke的除顫測(cè)試儀之外，還請(qǐng)計(jì)量院來(lái)進(jìn)行計(jì)量檢測(cè)，計(jì)量不合格的儀器嚴(yán)禁使用，以確保臨床使用安全。

2.3.2 制訂應(yīng)急保障方案

在日常維護(hù)的基礎(chǔ)上，儀器設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)相對(duì)減小，但不排除突發(fā)意外事件，所以我們請(qǐng)醫(yī)學(xué)工程處協(xié)助，根據(jù)各個(gè)具備除顫儀的科室地理位置，分配緊急借調(diào)方案，同時(shí)為不具備除顫儀的科室也制訂了緊急調(diào)配方案。所有除顫儀存放在科室固定位置，并在除顫儀對(duì)應(yīng)的墻上粘貼《除顫儀緊急替代提示》，提示內(nèi)容涉及同樓層其余除顫儀地址、應(yīng)急聯(lián)系電話(huà)和聯(lián)系人等信息，確保了搶救的安全實(shí)施。

3 檢查階段

3.1 遵照國(guó)標(biāo)指示，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)士長(zhǎng)每周、醫(yī)學(xué)工程處每季度到臨床檢查《醫(yī)學(xué)裝備使用情況記錄本》記錄情況，查看每次充放電打印條，確認(rèn)每次放電的能量誤差在允許范圍內(nèi)，查看蓄電池余量等，確認(rèn)是否符合GB 9706．1—1995《醫(yī)用電氣設(shè)備第一部分：安全通用要求》[7]和GB 9706．8—1995《醫(yī)用電氣設(shè)備第二部分：心臟除顫器和心臟除顫監(jiān)護(hù)儀的專(zhuān)用安全要求》[8]。臨床護(hù)士對(duì)除顫儀能量檢測(cè)的方式掌握熟練，充電時(shí)間嚴(yán)格執(zhí)行。

3.2 保持能量穩(wěn)定，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)運(yùn)行后3個(gè)月內(nèi)每日除顫儀能量檢測(cè)顯示的能量統(tǒng)計(jì)（如圖2所示），除顫儀在進(jìn)行日常檢測(cè)的最初階段，能量波動(dòng)范圍較大，數(shù)據(jù)不穩(wěn)定，無(wú)疑增加了使用過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)；在進(jìn)行日常檢測(cè)后期，除顫儀能量波動(dòng)較小，誤差在4%范圍內(nèi)波動(dòng)，明顯提高了安全系數(shù)。

圖2 除顫儀日常檢測(cè)能量統(tǒng)計(jì)

3.3 提升技能熟練度，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

使用SPSS14.0對(duì)2012、2013年的考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，2013年進(jìn)行系統(tǒng)化的有效規(guī)避后，ICU護(hù)士整體技能水平明顯提升（見(jiàn)表1）。進(jìn)一步分析不同年資護(hù)士的考核成績(jī)，5 a以上護(hù)士2 a的成績(jī)均穩(wěn)定在一個(gè)較高的水平，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.974，P＞0.05）；而5 a以下的護(hù)士，則在考核成績(jī)上有顯著提高（見(jiàn)表2）。ICU護(hù)士，特別是低年資護(hù)士除顫技能水平的提高，有助于降低除顫技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

表1 ICU護(hù)士除顫技能考核成績(jī)比較

4 持續(xù)改進(jìn)

PDCA作為一種質(zhì)量管理的模式已經(jīng)被大家熟知并廣泛應(yīng)用。關(guān)注醫(yī)療設(shè)備，特別是急救設(shè)備的質(zhì)量，對(duì)于規(guī)避應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療質(zhì)量、挽救患者生命有著至關(guān)重要的作用。ICU是室顫的高發(fā)地帶，而治療室顫最好的方法是非同步電除顫，須分秒必爭(zhēng)[9]。ICU可以第一時(shí)間識(shí)別患者新發(fā)的室顫，并立刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇，經(jīng)電除顫治療后成功率高[10]。

表2 ICU低年資（5 a以下）護(hù)士除顫考核成績(jī)比較

除顫儀作為生命支持設(shè)備，其安全使用是ICU質(zhì)量管理的重點(diǎn)，同時(shí)也是保障患者安全、確保搶救的基礎(chǔ)。但作為臨床一線(xiàn)，對(duì)諸多生命支持設(shè)備的安全使用參考較少，這大大增加了使用風(fēng)險(xiǎn)。我科初次將該模式應(yīng)用于生命支持設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，不僅實(shí)現(xiàn)了除顫儀的安全管理，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)了其他生命支持設(shè)備的使用風(fēng)險(xiǎn)。建議將生命支持設(shè)備的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)逐一規(guī)避，為危重癥患者贏得更多的搶救時(shí)間。我們也將繼續(xù)探究PDCA的外延應(yīng)用，試圖更有效地規(guī)避其余生命支持設(shè)備的使用風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿：2015-01-24 修回：2015-06-19）

Application of PDCA to avoiding risk of defibrillation

WANG Shuo1,WANG Xin-ran1,HAN Bin-ru2
（1.ICU of General Surgery Department,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China; 2.General Surgery Department,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China）

The importance of defibrillation in critical care medicine was analyzed,and the procedures for avoiding the risks of defibrillation were put forward.With PDCA cyclical management method applied,standardized management of defibrillation devices in ICU was discussed from the aspects of planning,training and regulation.It's pointed out some other measures had to be taken to avoid the risks for other life support devices.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（11）：124-126]

PDCA;defibrillator;risk

R318；R197.324

A

1003-8868（2015）11-0124-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.11.124

王 碩（1974—），女，護(hù)師，主要從事ICU臨床護(hù)理等方面的工作。

100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外ICU（王 碩，王欣然），普外科（韓斌如）

王欣然，E-mail：xwsicu2011@163.com